当前位置：好文网>实用文>制度>病历书写制度

病历书写制度

相关推荐

病历书写制度

　　在日新月异的现代社会中，人们运用到制度的场合不断增多，制度是国家法律、法令、政策的具体化，是人们行动的准则和依据。大家知道制度的格式吗？以下是小编为大家整理的病历书写制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

病历书写制度

病历书写制度1

　　(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

　　(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

　　(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。

　　(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

　　(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。

　　(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。

　　(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。

　　(九)对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录,必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的'各项记录均须带教老师审改并签名。

　　(十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并及时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

　　(十二)所有住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异常结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应及时检查回收,不允许缺失。

　　(十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应及时收入病历中。 (十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

　　(十五)书写各种记录每自然段起始行必须空二格,以后则顶格。

　　(十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。

　　(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。

　　(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采用书页式装订。

　　(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

　　(二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

病历书写制度2

　　1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

　　2、病历书写医师签全名。

　　3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD—10和ICD—9—CM—3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

　　4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

　　5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

　　6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

　　7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内容。

　　8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2—3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

　　9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

　　10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的.患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

　　11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

　　12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

　　13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间

　　24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989—12—19，9：20。

　　14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

病历书写制度3

　　第一章总则

　　第一条

　　为了加强病历管理工作，制定本规定。

　　第二条

　　医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。

　　第三条

　　住院医师负责病历书写，科主任或主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务科负责病历管理的监督检查。

　　第二章

　　病历检查管理的基本要求

　　第四条

　　病案室按时反馈当月检查情况。各科科主任每月应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。

　　第五条

　　医务科组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。

　　第六条

　　病历检查的重点

　　（一）病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。

　　（二）各项记录是否在规定时限内完成

　　1各项记录完成时间

　　入院记录在患者入院后24小时内完成。

　　首次病程记录在患者入院后8小时内完成。

　　出院记录在患者出院后24小时内完成。

　　死亡记录在患者死亡后24小时内完成。

　　手术记录由术者在术后24小时内完成。

　　抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　2病程记录时间

　　病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。

　　病重患者至少2天记录一次病程。

　　病情稳定的患者至少3天记录一次病程。

　　术前及出院前一天需有病程记录。

　　手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。

　　有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。

　　术后前三天每天至少记录一次病程。

　　患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。

　　患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。

　　3上级医师查房记录

　　患者入院48小时内必须有主治以上医师或科主任查房及初步诊断治疗意见。

　　疑难患者必须有科主任或主治医师查房及病例讨论记录。

　　病危患者每天要有上级医师查房记录。

　　病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。

　　病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。

　　4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。

　　第七条

　　各临床科室、科主任、医务科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科主任负责病历全面检查并填写检查表作出质量评估，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务科组织专家对病历进行检查评估。

　　第八条

　　医务科每月在一定范围内通报各科病历管理情况。

　　第三章

　　病历检查结果的奖罚

　　第九条

　　每出现一份乙级病历扣奖金==元；每出现一份丙级病历扣奖金==元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。

　　第十条

　　年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理

　　对当事人所在科室主任予以全院通报。

　　第十一条

　　对病历其他缺陷纳入病历管理中扣分。

　　第十二条

　　对终未病历质量检查评分，当月进行公示。

　　第十三条

　　有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的'科室不能参加先进科室的评选。

　　第四章附则

　　第十四条

　　乙级病历定义

　　存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历

　　（一）首页医疗信息未填写。

　　（二）传染病漏报。

　　（三）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

　　（四）缺由科主任或主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）。

　　（五）危重患者住院期间缺科主任或主治主任医师以上人员查房记录。

　　（六）缺手术记录。

　　（七）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

　　（八）缺出院记录或死亡记录。

　　（九）开展的新手术（技术）与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。

　　（十）缺有创检查（治疗）、手术同意书、病情知情同意书或缺患者（委托人）签字。

　　（十一）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

　　（十二）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

　　（十三）缺整页病历记录造成病历不完整。

　　（十四）有明显涂改。

　　（十五）在病历中模仿他人或代替他人签名。

　　第十五条

　　丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。

　　第十六条

　　环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检查。

　　第十七条

　　终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。

　　第十八条

　　本规定自20xx年2月16日修订通过并执行。

　　第十九条

　　本规定由医务科负责解释。

病历书写制度4

　　一、适用范围：

　　病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

　　二、职责：

　　1、经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

　　2、负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作。

　　3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续，提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

　　4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

　　三、工作程序

　　1、日常管理

　　（1）凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接班制度。

　　（2）住院病案不外借。借用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

　　（3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

　　（4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

　　（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。

　　（6）外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的'介绍信，并做好登记，原件不得借出。

　　（7）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。

　　2、病案供应

　　（1）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

　　（2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。

　　（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。

　　（4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还；尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材

病历书写制度5

　　一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。

　　三级病历质量监控体系:

　　1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。

　　3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的审查。

　　二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20xx]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的.有关病历书写知识及技能培训。

　　三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。

　　2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

　　3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1-2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。

　　4、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

　　5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。

　　四、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。

　　五、加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。

　　六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历书写制度6

　　病历是病情发展和医疗过程的真实记录，是医疗、教学、科研、医院卫生行政管理、卫生统计、医疗保险理赔、伤残事故鉴定及医疗事故处理的重要法律依据。为进一步加强医院病历书写与管理规范化，特制定《陕西医学高等专科学校附属医院病历书写与管理制度》，具体内容如下：

　　一、病历书写制度

　　（一）病历书写的一般要求：

　　1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、内容完整、重点突出、主次分明、条理清楚、无错别字及自造字。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如有药物过敏，须用红笔标明。各项记录结束后医生应签署可辨认的全名。

　　2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

　　5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

　　6、日期和时间的书写格式为:年-月-日时间，举例19xx-07-30 1am。

　　7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写病人姓名、性别、住院号及日期。

　　8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

　　（二）门诊病历书写要求：

　　1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断、治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

　　2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面查体，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

　　3、重要检查化验结果应记入病历。如病人拒绝必要检查，应该在病历中记录。

　　4、每次诊疗完毕作出初步诊断，如与过去诊断相同可写“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断，以便复诊时参考。

　　5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

　　6、根据病情给病人开诊断证明书，医师签全名。未经诊治病人，医师不得开诊断证明书。

　　7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证。如病人拒绝住院，应该在病历中记录。

　　8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

　　（三）急诊病历书写要求：

　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

　　1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时间详至时、分。

　　2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

　　3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

　　4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后立即补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

　　（四）住院记录书写要求：

　　1、住院记录由有处方权的执业医师书写，进修医师在医院认定其能够胜任本专业工作后方可书写病历。

　　2、对新入院患者必须书写住院记录，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、实验室及器械检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

　　3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。因抢救危重病人未能及时书写病历者可在抢救结束后6小时据实补记，并加以注明，抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。

　　4、住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用蓝墨水签名，修改日期记录在本人签名的下方。被修改三处以上者应重新抄写。

　　（五）再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

　　1、因旧病复发而再次住院的病人，记录内容及要求基本同入院记录，但应注明本次为“第X次住院”。

　　2、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院记录，应按入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

　　3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，注明“参阅上次病历”，但如有新情况，应加以补充。

　　（六）表格式病历的书写要求与格式：

　　1、表格式病历必须包含住院病历要求的全部内容。

　　2、表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

　　3、表格式病历应书写病历摘要。

　　（七）病历中其它记录的书写要求：

　　1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内完成，由经治医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室及器械检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项、向家属告知的病情及重要事项等。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室及器械检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的.依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每3天记录一次．慢性患者可5天记录一次．重危病人或病情突然恶化者应随时记录，至少每天记录一次。

　　2、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后小结，均应及时、详细地写入病程记录或另附手术记录单。

　　3、凡移交患者的交班医师均需作出交班记录，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

　　4、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

　　5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案、注意事项和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。死亡记录由经治医师书写，上级医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。

　　6、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

　　7、病历书写原则参照第六版《诊断学》（人民卫生出版社），具体内容参照陕西省卫生厅20xx版《病历书写规范》。

　　二、病历管理制度

　　（一）严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求。

　　（二）医院病案室负责全院住院病历的保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。

　　（三）患者在住院期间，其病历由所在病区负责集中、统一保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历，否则将按医院规定给予严肃处理。病区在收到住院患者的化验单、特殊检查单等检查结果后在24小时内归入住院病历。

　　（四）强调病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，病历送入病案室后由病案管理人员整理归档。不得将整月的病历调回科室，病历可在归档

病历书写制度7

　　一、监控组织

　　（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

　　主要职责：

　　1．负责确立病历质量管理目标；

　　2．对全院病历质量进行全程监控；

　　3．对重大病历质量问题进行研究处理；

　　4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

　　（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

　　主要职责：

　　1．确立本科室病历质量管理目标

　　2．对本科室病历质量进行全程监控

　　3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

　　二、病历书写规范

　　（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

　　（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

　　三、病历质量控制标准

　　执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

　　四、病历质量控制范围：

　　包括：运行病历、终末病历。

　　五、病历质量全程监控流程

　　（一）基础教育质量控制

　　1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

　　2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

　　（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

　　病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的`关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

　　1．严格执行三级医师负责制。

　　（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

　　（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

　　（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

　　3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

　　4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

　　5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

　　（三）终末质量控制

　　1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

　　2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

　　3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

　　（四）护理文书书写管理办法

　　1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。

　　2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

　　3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

　　4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

　　5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

　　五、医疗、护理病历奖惩办法

　　（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

　　（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

　　(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；

　　超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

　　（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

　　（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

　　（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

　　（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

　　（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。

病历书写制度8

　　一、基本要求

　　(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

　　(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。 (四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

　　(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

　　(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。

　　(七)法定传染病应注明疫情报告情况。

　　(八)门诊患者住院须填写住院证。

　　二、门(急)诊病历书写内容与格式

　　(一)出诊病历记录

　　1、首页(封面)

　　2、就诊日期及科别

　　3、主诉:主要症状及持续时间

　　4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

　　5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。

　　6、辅助检查