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医疗安全管理制度

　　在社会发展不断提速的今天，越来越多人会去使用制度，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。那么你真正懂得怎么制定制度吗？以下是小编收集整理的医疗安全管理制度，欢迎大家分享。

医疗安全管理制度

医疗安全管理制度1

　　管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

　　1、权威性

　　管理制度由具有权威的管理部门制定，在其适用范围内具有强制约束力，一旦形成，不得随意修改和违犯；

　　2、完整性

　　一个组织的管理制度，必须包含所有执行事项，不能有所遗漏，如发现或新的执行事项产生，应相应的制定管理制度，确保所有事项“有法可依”；

　　3、排它性

　　某种管理原则或管理方法一旦形成制度，与之相抵触的其他做法均不能实行；特定范围内的普遍适用性。各种管理制度都有自己特定的适用范围，在这个范围内，所有同类事情，均需按此制度办理；

　　4、可执行性

　　组织所设置的管理制度，必须是可执行的，不能偏离组织本身事务，成为一纸空文；

　　5、相对稳定性

　　管理制度一旦制定，在一般时间内不能轻易变更，否则无法保证其权威性。这种稳定性是相对的，当现行制度不符合变化了的实际情况时，又需要及时修订。

　　6、社会属性

　　因而，社会主义的管理制度总是为维护全体劳动者的利益而制定的。

　　7、公平公正性

　　管理制度在组织力对每一个角色都是平等的，任何人不得在管理制度之外。

　　管理制度是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

　　1、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

　　2、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。

　　3、对急危患者，应到采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。

　　3.电力设备、医疗设备、办公电器、生活电器管理和使用部门消防安全责任落实情况; 4.消防设施设备运行和维护保养情况；

　　5.消防控制室日常工作情况，消防安全重点部位日常管理情况；

　　6.电气线路、燃气管道、厨房烟道等定期检查情况；

　　7.病理科、检验科及各种实验室内易燃易爆等危险品的管理情况；

　　8.火灾隐患整改和动火管理、临时用电等日常防范措施落实情况；

　　9.装修、改造、施工单位向医疗机构的消防安全管理部门备案和签订安全责任书情况。

　　（三）消除安全隐患。建立消防安全隐患信息档案和台账，形成隐患目录，并在单位内部公示。隐患治理要实行报告、登记、整改、销号的一系列闭环管理，确保整改责任、资金、措施、期限和应急预案“五落实”。

　　五、划定红线，严禁违规行为

　　（一）严禁使用未经消防行政许可或者不符合消防技术标准要求的建筑物及场所，严禁违规新建、扩建、改建不符合消防安全标准的构筑物（含室内外装修、建筑保温、用途变更等）。

　　（二）严禁采用夹芯材料燃烧性能低于A级的彩钢板作为建筑材料。

　　（三）严禁擅自停用关闭消防设备设施以及埋压圈占消火栓，严禁设置影响疏散逃生和灭火救援的铁栅栏，严禁锁闭堵塞安全出口、占用消防通道和扑救场地。

　　（四）严禁违反酒精等易燃易爆危险品的使用管理规范，严禁违规储存、使用危险品，严禁在病房楼等人员密集场所使用液化石油气和天然气，严禁违规使用明火，严禁在非吸烟区吸烟。

　　（五）严禁私拉乱接电气线路、超负荷用电，严禁使用非医疗需要的电炉、热得快等大功率电器。

　　（六）严禁电动自行车（蓄电池）在室内和楼道内存放、充电。

　　六、群防群治，狠抓培训演练

　　（一）医疗机构要加强对全体员工（包括在编人员、学生、实习生、进修生、规培生、合同制人员、工勤人员等）的消防安全宣传教育培训，职工受训率必须达到100%，每半年至少开展1次灭火和应急疏散演练。

　　（二）应当对新职工和转岗职工进行岗前消防知识培训，对住院患者和陪护人员及时开展消防安全提示。

　　（三）监督第三方服务公司履行消防安全管理职责，做好消防安全宣传教育培训演练等工作，受训率必须达到100%。

　　（四）人人掌握消防常识，会查找火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散逃生、会开展消防安全宣传教育，掌握消防设施器材使用方法和逃生自救技能。

　　（五）结合老、弱、病、残、孕、幼的认知和行动特点，制定针对性强的灭火和应急疏散预案，明确每班次、各岗位人员及其报警、疏散和扑救初起火灾的职责，并每半年至少演练1次。配备相应的`轮椅、担架等疏散工具，对无自理能力和行动不便的患者逐一明确疏散救护人员。

　　（六）医疗机构消防安全重点单位应当根据需要设立微型消防站，配备必要的人员和消防器材，并定期进行培训和演练。

　　七、加大投入，改善设备设施

　　（一）医疗机构要确保消防投入，保障消防所需经费，持续加强人防、技防和物防建设。

　　（二）持续加大消防安全基础设施建设，按照国家和行业标准配置消防设施、器材，并定期进行维护保养和检测，确保灵敏、可靠，有效运行。主要消防设施设备上应当张贴维护保养、检测情况记录卡。

　　（三）设有自动消防设施的医疗机构，每年应当至少检测1次。属于火灾高危单位的，应当每年至少开展1次消防安全评估，针对评估结果加强和改进消防工作。

　　（四）消防设施器材要设置规范醒目的标识，用文字或图例标明操作使用方法，消防通道、安全出口和消防重点部位应当设置警示提示标识。

　　（五）确保报警系统和应急照明的齐全、灵敏、有效。

　　（六）推进“智慧消防”建设，促进信息化与消防业务融合，提高医疗机构火灾预警和防控能力。

　　八、建章立制，加强队伍建设

　　（一）医疗机构党政领导班子每年专题研究消防安全工作不少于1次，领导班子成员每人每年带队检查消防安全不少于1次。

　　（二）制定完善消防安全规章制度，及时总结实践中的好经验、好做法，提炼固化为规章制度和操作标准。

　　（三）对消防工作人员和消防安全员进行经常性的业务培训、岗位培训、法规培训，切实增强消防技能，提高工作水平。

　　（四）关心爱护消防工作一线人员，不断改善工作环境，依法依规保障和提高薪酬等方面待遇，加大考核培养及交流使用力度。

　　九、强化管理，严格考核奖惩

　　（一）医疗机构要认真遵守本规定，自觉接受各级卫生健康行政部门、中医药主管部门和消防救援机构的检查指导，持续加强本单位的消防安全工作。

　　（二）对本单位发生的火灾事故要如实、及时上报卫生健康行政部门、中医药主管部门以及消防救援机构，不得迟报、瞒报和漏报。

　　（三）建立风险管理和隐患排查治理双重预防机制，主动研究分析各地各类典型火灾事故案例，深刻汲取经验教训，举一反三，严防类似事故发生。

　　（四）按照国务院办公厅和国家卫生健康委消防工作相关考核办法，将消防工作情况纳入单位年度考评内容。

　　（五）科学制订和实施奖励制度，每年对成绩突出的部门和个人进行表扬和奖励。建立消防安全管理约谈机制，对未依法履行职责或违反单位消防安全制度并造成损失的责任人员和部门负责人严肃处理。

　　一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。

　　二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。

　　三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。

　　四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。

　　五、严格执行母乳喂养有关规定。

　　六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。

　　七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。

　　八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。

　　九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。

　　十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。

　　十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。

　　十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

　　对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

　　违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

　　医院医疗安全（不良）事件的报告与管理是发现安全隐患、防范医疗事故、保障患者安全、保护患者利益的重要措施。为实现卫健委提出的患者安全目标，落实医疗安全（不良）事件主动报告机制的建立与完善，依据《医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）》、《医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发〔20xx）4号）》、《医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）》、《关于进一步加强患者安全管理工作的通知（国卫办医发（20xx）5号）》、中国医院协会团体标准《中国医院质量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20xx）＞的相关要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　建立健全医疗安全（不良）事件报告和预警制度，完善医疗安全（不良）事件的主动报告机制，及时发现医疗不良事件、安全隐患，对医疗安全信息、不良事件进行分析、反馈，促进医院管理体系、运行机制与规章制度的集成创新，以推动我院医院管理质量持续改进，切实保障医疗安全。

　　二、定义

　　医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

　　三、等级划分

　　根据中国医院协会发布的团体标准《中国医院质量安全管理第4-6部分：医疗管理医疗安全（不良）事件管理》的要求，结合我院质量与安全工作实际，将医疗安全（不良）事件分为以下四个等级。

　　I级事件（警讯/警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的特大医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。

　　II级事件（不良后果事件、差错事件）：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的集体与功能损害。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的一般医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。

　　III级事件（无后果事件、临界差错）：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。

　　IV级事件（隐患事件、未遂事件）：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。

　　四、事件分类

　　共分为11类（详见附件1）,包括医疗管理类事件、护理管理类事件、药品管理类事件、医技管理类事件、输血管理类事件、器械管理类事件、院内感染管理类事件、职业防护管理类事件、信息管理类事件、后勤管理类事件、治安管理类事件。

　　五、报告原则

　　（一）强制性：I、II级不良事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）》、卫健委《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔20xx）206号）执行。

　　（二）自愿性：IILIV级不良事件属鼓励报告的范畴，医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息和报告是报告人（部门）的自愿行为。

　　（三）保密性：本制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人（部门）可通过系统选择匿名上报，相关科室与职能部门将严格保密。

　　（四）非处罚性：报告内容不作为对报告人、被报告人（部门）或其他相关部门的违规处罚依据。

　　（五）公开性：对事件信息及其结果在医院内定期通过相关职能部门进行分析、讨论、共享，用于医院和科室质量持续改进。但对报告人、被报告人及其单位信息保密。

　　六、报告方式

　　电话报告、面对面报告、信息网络报告。

　　七、报告时限

　　应遵循早发现、早报告的原则，ITI级事件应立即电话报告，24小时内通过不良事件管理系统报告；III-IV级事件应在发生后48小时内通过不良事件管理系统报告。

　　八、适用范围

　　适用于在医院发生的与患者、职工安全相关的不良事件与隐患，含药品（化妆品）不良反应/药物滥用事件、医疗器械不良反应、输血不良反应、院内感染个案报告及非计划再次手术等。凡医院内与患者、职工安全相关的部门、科室、人员均适用，医院鼓励全院职工主动、自愿报告院内发生的医疗安全（不良）事件。

　　九、奖惩措施

　　（一）鼓励自愿报告，对及时阻止I、II级医疗安全（不良）事件发生的报告者，经调查核实后给予报告人500元现金奖励。

　　（二）主动报告I、II级不良事件者给予报告人40元/例的奖励，主动报告III、IV级不良事件者给予报告人20元/例的奖励；虽主动报告但仍引起纠纷造成赔偿者，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上减少其赔偿比例。

　　（三）对于I、II级不良事件隐瞒不报者，一经查实视情节轻重给予300-500元/例的处罚，若因此造成医疗纠纷引起赔偿，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上增加其赔偿比例。

　　（四）科室不良事件年上报例数每百张床位不低于20例，年不良事件上报例数排名前三的科室给予1000元/科的奖励，年上报例数不足每百张床位20例的科室分别扣除科主任、护士长安全奖500元/人。

　　十、组织管理

　　（一）医院医院质量与安全管理委员会全面负责医院安全（不良）事件的管理与监督工作。下设办公室在质量控制办公室，质量控制办公室除负责不良事件管理系统的维护工作外，应定期对全院职工进行不良事件相关知识培训，监督全院各临床科室、职能科室对医疗安全（不良）事件管理的落实情况，每季度对发生率高或情节严重的不良事件，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时提交医院质量与安全管理委员会或院办公会讨论。

　　（二）职能科室应设专人负责医疗安全（不良）事件的管理工作，每月对不良事件上报的质量及内容进行审核并将不良事件上报人员奖励的名单上报至质量控制办公室。运用质量管理工具对已上报不良事件的成因进行分析讨论、制定整改措施并对事件的结果及整改情况进行追踪评价。

　　（三）各科室应按要求上报不良事件发生的时间、地点、经过、结果并记录发生原因、处理情况、改进措施等。每月组织科室人员召开医院安全（不良）事件讨论会（格式见附件2）,针对严重的不良事件（I、II级不良事件）进行讨论，分析事件发生的根本原因、制定整改措施并严格落实，科主任为科室医疗安全（不良）事件管理的第一责任人。

　　（四）本制度自下发之日起执行，既往相关制度作废，质量控制办公室负责对本制度解释。

医疗安全管理制度2

　　一、医疗安全（不良）事件的定义及范围

　　是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。具体分为下述八大事件：

　　（一）医疗事件主要是指：医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。

　　（二）药品事件主要是指：在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。

　　（三）护理事件主要是指：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。

　　（四）医学技术检查事件主要是指：在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。

　　（五）输血事件主要是指：在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。

　　（六）医院感染事件主要是指：在院内发生的严重感染等事件。

　　（七）医疗器械事件主要是指：因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件。

　　（八）综合事件主要是指：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件，包括：查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与营养事件、物品运送、安全管理及意外伤害事件、其他。

　　二、医疗安全（不良）事件分级

　　（一）警告事件（Ⅰ类）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

　　（二）不良事件（Ⅱ类）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害

　　（三）未造成后果事件（Ⅲ类）——虽然发生的错误事实，但未给患者与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

　　（四）隐患事件（Ⅳ类）——由于及时发现安全隐患，未形成事实。

　　三、医疗安全（不良）事件报告及处理程序

　　（一）各科室、部门将医疗安全（不良）事件按事件属性分别上报至相应职能部门，医疗相关不良事件上报医务部；护理相关不良事件上报护理部；感染相关安全不良事件上报感染管理科；药品相关不良事件上报药剂科；器械相关不良事件上报器械科；设备相关不良事件上报设备科；设施相关不良事件上报总务科；治安相关不良事件上报保卫科。然后按照管理部门意见进行处理及网络上报，各科室、部门做好上报记录登记。

　　（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时按上述规定程序上报相关职能部门。

　　（三）各职能部门接报告进行调查核实，按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室，重大事件上报分管领导。

　　（四）各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全（不良）事件进行统计分析，并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全（不良）事件进行季度分析，并召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

　　（五）如医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由各科室将医疗安全（不良）事件分别报告相关的职能部门，由相关职能部门共同协调解决，必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。

　　四、上报方式及时限

　　（一）书面报告

　　警告事件（Ⅰ类）、不良事件（Ⅱ类）发生后立即报告相关职能部门，且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门；未造成后果事件（Ⅲ类）、隐患事件（Ⅳ类）发生后立即报告科室负责人，并48小时内完成分析报告表交相关的职能部门。

　　（二）网络直报

　　各科室利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报。

　　（三）紧急电话报告

　　在医疗安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用，并随后履行书面补报，夜间及节假日应统一上报医院总值班人员，电话号码：48621000。

　　五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

　　（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的`自愿行为。

　　（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

　　（三）非惩罚性：报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

　　六、主动报告医疗安全（不良）事件奖惩

　　每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总，并对科室进行奖励。

　　（一）所有奖惩意见，经医院质量与安全管理委员会讨论，形成建议，并报院长办公会通过。

　　（二）医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报一例，奖励30元。

　　（三）定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议和金点子，给予表扬与奖励。

　　（四）凡发现漏报医疗安全（不良）事件情况，每漏报一例，视其情节轻重给予100-500元处罚；凡故意隐瞒不报者，一经查实，视情节轻重给予500-20xx元处罚，科室负责人负连带责任，由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。

　　（五）已经构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ类）、不良事件（Ⅱ类）由医院职能部门根据医院《奖惩办法》进行处罚，未造成后果事件（Ⅲ类）、隐患事件（Ⅳ类）由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。

　　七、监管

　　医疗安全（不良）事件管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。

　　八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。

　　九、本制度自20xx年6月1日起实施。

医疗安全管理制度3

　　一、医疗室要具备基本的设施和设备，室内环境整洁、卫生、优雅，药品、器械摆放规范，符合有关卫生要求，应防尘、防蝇、防污染。

　　二、药品、器械使用要严格按照国家卫生标准执行，要消毒、杀菌，防止交叉传染和不安全事故发生。

　　三、医疗室工作人员，要有行医许可证，着卫生服上岗，规范操作。要不断学习，提高技术，遵守医德。

　　四、采购药品、器械必须到国家认定的经销单位。购买符合国家医药质量、卫生标准的.药品、器械。若使用不正规渠道和不符合国家质量、卫生标准的器材、药品，而造成医疗事故的，要追究当事人经济责任和刑事责任。

　　五、总务处定期对医务室的卫生、药品、器械进行检查，严防使用过期、假冒、不符合国家质量、卫生标准的药品和器械，若查出每次罚款50-200元。

医疗安全管理制度4

　　妇产科是一个特殊的科室，是集孕妇、产妇、新生儿和患有妇科疾病病人为一体的极其特殊的科室。不可预测的安全隐患较多，在医疗和护理过程中任何疏忽都会酿成严重的后果，因此，加强妇产科的安全管理是一项持久而精细的工程。

　　1现存的和潜在的安全隐患

　　1．1病房的设置和环境因素

　　由于住院患者较多、加床多而导致病房相对拥挤、嘈杂，较难保证环境的安静和舒适，在紧急抢救患者时，容易对实施抢救造成阻碍。加之探视的人员增多为产科感染的控制增加了难度。

　　1．2医护人员的因素

　　医护人员的因素概括起来有以下几方面：

　　（1）部分医护人员专业知识不精，技术操作不当，缺乏预见性。

　　（2）产科医护人员素质参差不齐，临床经验不足，也制约着工作质量的提高。

　　（3）医护人员缺乏与患者沟通的技巧，造成了医患矛盾的出现，增加了不良事件的发生。

　　（4）人力资源配置不合理，配置不足。妇产科的工作无规律性，人力资源不足可能导致工作不到位，规章制度落实不到位、质量监控不到位等，这些因素直接影响安全质量的改进。

　　（5）医护人员法律意识淡薄，医护人员不注意保护患者的隐私，与患者交谈时说话不谨慎等等。

　　1．3不规范操作

　　医护人员忽略查对制度，口头遗嘱较多时用错药物或用错病人，医护人员在执行操作时忽略无菌原则而导致感染的发生，或操作流程不熟练而引起一系列不良事件等。

　　1．4医疗文件的书写不规范

　　妇产科患者病情变化快，如果医疗文件书写不及时、不客观等，会造成对患者的病程记录不真实，为医疗纠纷的发生埋下隐患。

　　1．5药品管理的安全隐患

　　药品的名称、剂量、用药时间较为复杂，也较容易发生配伍不当的情况。据文献报道［3］，医嘱处理错误，口服药漏发、发错，遗漏静脉用药及用药错误是最常见、最易发生的护理危险因素。

　　1．6突发事件

　　突发事件可以由自然灾害或人为因素造成，是无法预知的。医护人员不可能做到万无一失，但是医护人员不能因此而坐以待毙，要及时发现问题和危机，将潜在的不安全因素消灭在萌芽之中。

　　2安全隐患的防范及管理对策

　　2．1加强医护人员的`法律意识

　　法律是人们行为规范的准则，医护人员应积极、主动地应用法律手段维护医患双方的合法权益和维护医院的正当权益［4］。随着人们维权意识日益增强，医护人员承担的压力与风险也越来越大，这就要求将法律法规教育纳入医护人员的继续教育培训范围内。医护人员应主动学习《中华人民共和国刑法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》等与医疗和护理工作相关的法律法规，并建议医院组织全院医护人员接受医疗行政法规及普法教育的专题讲座。通过建立学法制度，使所有医护人员能自觉知法、守法，规范医疗和护理行为。病房各级管理者也应通过多种途径和方法加大普法力度，巩固和强化妇产科医护人员的法律意识、纠纷意识，并主动运用法律手段维护医患双方的合法权益，真正做到学法、懂法、用法。

　　2．2重视安全管理及完善病房建设

　　从患者入院到出院的全过程，医疗与护理工作的每一个环节都要做到认真细致，一丝不苟［5］。妇产科病房需制定相关医疗安全管理制度及防范措施，并且有效地改善爱婴区医疗设施，配置监控录像，进行实时监控。规范和完善新生儿的交接班制度、探视制度、入室制度以及新生儿发生意外事件的应急处理程序。为医护人员设立身份识别卡片，既方便医疗操作，又可预防不法分子冒领婴儿，并对身份识别卡片进行管理，做到每班交接。同时，妇产科护士长要加强对护士的卫生法规及护理安全的宣传教育，定期进行安全检查，强化护理人员的责任心和安全意识，操作中严格执行查对制度，避免护理纠纷的发生，增强护士的自我保护意识。

　　2．3加强医护人员专科业务的学习

　　随着医学的进步与新技术的发展，加之患者疾病的复杂性、多变性及患者对医疗护理质量要求的不断提高，医护人员必须具有丰富的理论知识和过硬的技术水平，才能适应当今医护角色多元化的职业需要，满足患者的需求［6］。妇产科是一门专业性很强的学科，因此，妇产科医生必需不断更新专科知识，掌握专科医疗要点，加强专业技能培训，并熟悉相关的新理论、新技术。而护理工作人员除了熟练掌握“三基”（基本理论、基础知识、基础操作）外，对于产科的专科操作，如胎心监护、婴儿沐浴、新生儿ABC复苏等操作，以及新生儿保健、科学育儿的方法与技巧，都必须熟练掌握，并在临床中运用自如。

　　2．4合理进行人员配置

　　在基层医院，妇产科医护人员管理的对象既有妇科患者，也有产科患者（包括新生儿），既要负责病房患者的治疗与护理任务，又要负责到产房或手术室协助接生等任务，如果人员配置不合理，往住会顾此失彼［6］。可以根据妇产科病房的自身特点，医护人员的工作量，医护人员的业务能力、工作资历以及不同的时间段等合理调配人力资源。于节假日及工作量大的季节实行弹性排班，遇突发事件和危重患者抢救，实行动态排班，新老搭配。必要时科主任、护士长参加值班工作。妇产科病房就诊人数较多，而医生与护士数量相对不足，各级管理者应积极向医院争取医护人员，使妇产科病房的医护比例及医护人员与科室床位比例达到卫生部要求，保障科室的医疗护理质量。

　　2．5规范医疗文书的书写

　　完整可靠的医疗记录可提供当时诊治的真实过程，是重要的法律依据［2］。医疗文书把患者的生命体征及病情变化记录在案，为医生掌握患者的病情变化及做出正确的医疗诊断提供了资料，也为医疗、教学、科研提供了可靠依据。医疗和护理文书记录是法律认可的证据性文件，可作为医疗纠纷、人身伤害事故、伤情查验的证明。因此，医护人员要认真掌握其书写原则和方法，使医疗文书做到客观、真实、准确、及时、完整。

　　2．6加强沟通融洽医患关系

　　医疗活动的正常开展，离不开患者及家属的配合和支持。加强医患沟通，是减少医疗纠纷的前提［7］。我们必须掌握一定的语言沟通方法和技巧，树立主动与病人及家属沟通的服务意识。融洽并促进医患之间的关系，最大程度地减少患者及家属的不满情绪，减少医疗纠纷的发生。

医疗安全管理制度5

　　为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

　　一、组织机构

　　成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下，具体负责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的.控制、分析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。

　　组长：

　　副组长：

　　二、医疗质量控制内容

　　科室质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

　　（一）医疗指标

　　1.麻醉人数≥医院对科室的医疗指标的要求；

　　2.麻醉死亡率≤0.02%；

　　3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率：100%；

　　3.急危重症抢救成功率≥80%；

　　4.院内急会诊到位时间≤10分钟；

　　5.甲级病案率≥90%；

　　6.药品比例≤28%；

　　7.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

　　8.完成指令性任务比例100%；

　　9.各种神经组滞成功率≥90％；

　　10.硬膜外阻滞成功率≥95%；

　　11.严重麻醉并发症发生率≤0.04%；

　　12.年医疗事故发生率0；

　　13.非危重病人死亡率≤0.02%；

　　14.术前访视、术后随访率100％；

　　15.椎管内麻醉后头痛发生率＜10％；

　　16.“三基”考核合格率100％；

　　17.麻醉记录单书写合格率≥98％；

　　18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100％；

　　19.硬膜穿破发生率＜0.6％；

　　20.抢救设备完好率100％；

　　21.消毒灭菌合格率100％；

　　22.麻醉机性能完好率100％；

　　23.麻醉效果评级100%。

　　（二）规章制度

　　1.落实科级质量管理组织建设制度

　　（1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全面评价科室质控工作。

　　（2）不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括本科室医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。

　　2.执行核心制度：医务人员应做到熟知核心制度内容，按照制度要求规范日常医疗工作。

　　（1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步处置，并认真及时记录会诊意见。

　　（2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

　　（3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。

　　（4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在10分钟内到达现场；院内普通会诊24小时内完成；强调履行会诊人员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。

　　（5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危重患者抢救一般由科主任或主治医师组织并主持，科主任或主治医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报告科主任；重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢救器械及药品完好率100%。

　　（6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室要求在交接班记录本汇总记录。

医疗安全管理制度6

　　1.医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使相应管理职权。

　　2.医院医疗安全管理组织主要有：医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等，医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的.现状，提供警示作用的医疗安全信息。

　　3.医院检验室必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。

　　4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品，建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。

　　5.普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。

　　4.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片。

　　6.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院负责人。

医疗安全管理制度7

　　医疗器械临床使用安全管理委员会是院长领导下负责对院内医疗器械在临床上的安全使用进行指导和监督的组织。

　　1、医疗器械临床使用安全管理委员会工作职责

　　1）学习、宣传和贯彻执行国家有关国家有关医疗器械安全使用的法律法规和政策，及有关的管理规范。

　　2）起草、制定、审核和评价医院内有关医疗器械安全管理的工作制度和政策，对其执行情况进行监督。

　　3）通报、讨论和分析院内外发生的，在临床使用中出现的有关医疗器械安全使用的重大问题，探讨改进医院医疗器械临床安全使用的建议、方法和措施。

　　4）通报院内出现的重大的.医疗器械不良事件，负责督促有关部门对事件进行调查和追踪，并向有关部门通报相关的结果。

　　5）对医院内医疗器械临床安全使用的工作状况进行分析、讨论和总结。

　　6）对在医疗器械临床安全使用工作中有突出贡献的有关科室和人员提出表彰和奖励的建议；对在医疗器械临床安全使用工作中有重大责任事故的有关科室和人员提出批评和处罚的建议。

　　2、人员组成

　　由医院领导及有关医疗行政管理、临床医学、护理、医院感染管理、医疗器械采购和保障管理等相关人员组成。

　　组成成员：院长（史学森）、分管院长（杨贵林）、医务科科长（张建礼）、护理部主任（白梅梅）、医院感染科科长（宋宏鹏）、医疗器械科科长（赵福）。

　　3、工作方式

　　日常工作由医务科和医疗设备科负责，每次活动要有记录，有小结。

医疗安全管理制度8

　　分类收集工作制度

　　1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。

　　2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。

　　3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。

　　4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。

　　5.化学性废物中批量的.废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。

　　6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。

　　7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。

　　8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

　　9.放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。

　　医疗废物产生地工作制度

　　1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明（附2）。

　　2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。

　　3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

　　4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。

　　5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。

　　6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。

　　7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。

　　医疗废物对外交接、登记制度

　　1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

　　2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名），登记资料保存3年。

　　3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。

　　病理科危险化学品和生物安全管理制度

　　病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理

　　1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围

　　2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道

　　3.未固定病理标本取材应在P2级实验室中进行，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备

　　4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范

　　5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检

医疗安全管理制度9

　　社区卫生服务站工作人员岗位职责

　　一、工作人员准时上岗，按规定着装，仪表整洁，严格无菌操作。

　　二、主动热情耐心细致地接待每一位咨询者，收集信息资料，加强居民健康档案管理，定期与社区卫生中心互通信息。

　　三、对行动不便需要出诊的病员，应及时通知有关人员安排上门服务，对社区危重病人应联系转、住院手续。

　　四、认真做好本职工作，积极参加社区卫生服务中心组织的政治及业务学习。

　　五、保持室内安静整洁，同时做好消毒隔离工作。

　　六、每天下班前做好安全保卫工作。

　　七、发生紧急情况，应及时向社区服务中心领导汇报。

　　社区卫生服务站出诊制度

　　一、按群众需求，由站长安排出诊医生，做到随时上门出诊。

　　二、出诊前查阅病人的健康档案，带上必要的药品、器械。

　　三、出诊进行静脉输液或肌注时，必须向病人和家属宣传注射须知，对外院带入药品，须持有医院开出的医嘱、治疗单。青霉素等易过敏药物除外，以免发生意外。

　　四、对病情严重的患者及时联系转诊和住院。

　　五、出诊后随时与病人保持联系，了解病情变化，补充病人健康档案。

　　六、出诊所使用的药品应在当日与药房结清，并将收入缴入社区卫生服务站财务。……

　　社区卫生服务站差错及事故防范制度

　　一、牢固树立安全意识，严格遵守各项规章制度，履行职责，规范操作，严防服务差错及事故的.发生。

　　二、所有工作人员上班时应在班在岗，值班时应坚守岗位，不得串岗。

　　三、服务站内所使用的药品及材料必须统一从社区服务中心统一调拨，不得从其它非法途径调进。

　　四、严格执行《处方管理办法》的要求出具处方。

　　五、严格执行首诊负责制，不得推诿或顶撞病人。抢救病人时医务人员应严肃认真，不说、不做与抢救治疗无关的话与事，更不允许谈笑风生。

　　六、医务人员接待病人、解释病情要耐心、细致。与病人对话要讲究语言艺术，要将病情及预后交待清楚，不得大包大揽，对疑难、危重病例要及时转诊。

　　七、认真实行医疗纠纷登记、报告、处理制度。要……

　　二、社区卫生服务站消毒隔离制度

　　社区卫生服务站消毒隔离制度

　　1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒管理办法》的有关规定。

　　2、治疗室、处置室、观察室、诊室等要按每立方米1.5W配备紫外线灯管，每天进行1-2次空间消毒，每次不少于30分钟，并做好记录。

　　3、各种穿刺做到“一人一针一管”，必须使用合格的一次性医疗用品，一次性医疗用品用后必须及时消毒销毁处理并做好记录。

　　4、备齐消毒灭菌设备及器械。

　　5、使用的消毒药剂、消毒器械和一次性使用的医疗卫生用品，必须是获得省级以上卫生行政部门“卫生许可证”的产品。

　　6、皮肤消毒使用碘伏或采取2%碘酊75%酒精二步法，浸泡器械必须使用戊二醛等高效消毒剂，每一周更……

　　社区卫生服务站管理制度

　　一、认真贯彻党和国家卫生工作方针政策，严格执行法律法规。

　　二、定期召开办公会，研究布置工作，积极开展业务，完成上级交办任务，与社区卫生服务中心、村委会加强联系，定期汇报工作。

　　三、组织职工参加政治、业务和社会活动，安排一定时间学习政治和业务，并有记录。

　　四、建立岗位责任制，健全各项技术操作规程。

　　五、严格执行财务制度，建立健全登记、统计制度，做到资料完整准确，上报及时，物资定期清点，帐目要妥善保管。

　　六、建立门诊、出诊、转诊及医疗差错报告制度。

　　七、遇有严重中毒、法定传染病、收治涉及法律问题的病人，发生医疗纠纷、差错事故等按法律及有关规定处理，并及时向上级有关部门报告。……

医疗安全管理制度10

　　1、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的.各项工作中。

　　2、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。

　　3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

　　4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

　　5、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

医疗安全管理制度11

　　1、严格执行质量管理制度，落实临床医疗、医技、护理、院感质量管理组织工作计划。并把工作落实到医院每月的工作计划中。

　　2、重点抓好病历书写，按省卫生厅新的医疗文书书写规范要求在全院进行规范化教育。对重大病情变化及重要医嘱更改情况均应及时记入病程录，以保证病历的及时性、科学性、完整性。

　　3、规范落实疑难病例、死亡病例、重大疑难手术和新开展手术的讨论，统一格式详细记录，并做到资料由科室及医务科各存档一份。

　　4、严格执行交接班制度，做到重危病人床头交班，每班书面记录，交、接班者须签名后才能离岗、上岗。

　　5、规范会诊制度，将二唤（上级医师）会诊制度落到实处。强调多科会诊，及时会诊，诊治措施得力，记录详细。院外会诊做好登记审批工作。

　　6、加强医疗安全教育，提高全体医务人员的.医疗安全意识，规范医疗行为，减少差错的发生。

　　7、组织药剂人员学习《药品管理法》及《医疗机构药事管理暂行规定》规范药事工作。

　　8、切实加强一次性用品管理，规范进货、验收、保管、发放、销毁等环节，确保安全使用。

　　9、提高管理和技术水平，加大硬件投入及人员培训力度。

医疗安全管理制度12

　　（一）医疗制度、医疗技术

　　1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

　　2．加强医疗质量关键环节的管理。

　　3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

　　4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

　　1.《病历书写规范》的再学习和再领会。

　　2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

　　3.体检的全面性和准确性；

　　4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

　　5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

　　6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　　治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

　　7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；

　　8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

　　（三）医院感染管理

　　1．医院感染突发事件应急处理能力；

　　2．医院感染散发病历报告落实情况；

　　3．清洁、消毒、灭菌执行情况；

　　4．手卫生与自身防护落实；

　　5．抗菌药物合理使用；

　　6．一次性无菌物品是否按规范使用；

　　7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；

　　8．医疗废物的管理；

　　9．加强医院感染预防与控制的各项工作。

　　10.术前、术中、及术后感控措施。

　　（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。（五）医疗安全不良事件管理

　　加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划

　　一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。

　　全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。

　　二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。

　　要逐步强化科室的.风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。

　　三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。

　　完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。、

　　四．落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第1组：

　　第二组

　　五．: 上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。

　　五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。

　　临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。

　　六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。

　　加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。

　　每月组织1-2次业务学习。每季度组织1-2次技术操作培训。

　　七、重视医疗文件的内在质量与安全。

　　医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。

　　八、正确对待家属同意治疗意见的签字。

　　《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。

　　九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。

　　科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。

　　第五部分每月医疗质量控制重点

　　一月份：病历书写和术前讨论

　　二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实

　　三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论

　　四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理

　　五月份：查对制度的落实首诊负责制落实

　　六月份：会诊制度的落实

　　七月份：知情谈话制度的落实

　　八月份：抗菌药物的合理使用

　　九月份：临床路径及按病种付费落实

　　十月份：医疗安全不良事件报告

　　十一月份；新技术准入制度落实

　　十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划

　　科室质量与安全管理小组活动内容

　　1、运行病历专项质量检查情况

　　运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照《西平县人民医院住院病历质量评价标准》，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈

　　2、抗生素应用

　　检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况

　　3、科室医疗安全不良事件的统计与分析

　　掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。

　　4、检查临床路径及按病种付费情况。

　　5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况

　　6 检查特殊检查及治疗登记情况

　　7、核心医疗制度专项检查情况

　　检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。

　　8、三级医师授权执行情况的调整与分析

　　检查三级医师查房记录及签名情况。

　　9、重大手术及特殊手术报告情况

　　10、院感相关指标的监测和分析

　　检查院感知识掌握情况，定期培训

　　11、住院超

　　30天以及出院两周和30天内再入院患者分析

　　12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。

　　13、制定下次改进措施

医疗安全管理制度13

　　一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。

　　二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。

　　1、设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

　　2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

　　3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

　　4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。

　　5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

　　三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

　　1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

　　2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

　　四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

　　1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。

　　2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

　　五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的'意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

　　七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

　　八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。

　　九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

　　十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗安全管理制度14

　　第一项首诊负责制度

　　1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。

　　2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

　　3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

　　4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

　　5、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

　　6、两个科室的医师会诊意见不一致时，需分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。

　　7、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

　　8、首诊医师对需要紧急抢救的'患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得以强调挂号、交费等手续未完成而延误抢救时机。

　　9、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不宜转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任及以上专业技术任职资格的医师或科主任或副主任亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的患者，须由责任医师协同急诊科联系120指挥中心，并按120患者转运有关规定，进行转院，并对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

　　10、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，预检分诊时应根据患者的主诉与病情程度分清主次，由一科为主管理患者，其他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全面负责，其他相关科室会诊。

　　11、对符合转重症医学科继续治疗条件的，首诊医师需及时联系重症医学科，并办理相关转科事宜。

　　12、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和各相关科室的责任。

　　第二项三级查房制度

　　查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

　　1、三级医师查房规定

　　（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

　　（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

　　（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

　　（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

　　（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

　　2、二级医师查房规定