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病历管理制度

【集合】病历管理制度

　　在日新月异的现代社会中，制度使用的频率越来越高，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，下面是小编精心整理的病历管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

【集合】病历管理制度

病历管理制度1

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

　　1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

　　2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以上，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

　　四、病历查阅管理

　　1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的'负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

　　4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

　　8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理

　　医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

　　5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

　　（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（2）经办人本人有效身份证明；

　　（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

　　10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

　　11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　六、病历的封存与启封

　　1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医务科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。

　　2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　3、医务科负责封存病历的保管。

　　4、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

　　5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

　　七、病历质量管理

　　1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

　　2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

　　3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

　　八、法律责任

　　出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：

　　1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；

　　2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

　　3、抢夺病历者；

　　4、遗失病历者。

　　九、本制度按下发文件日期执行。

病案管理委员会

　　xx年xx月xx日

病历管理制度2

　　为了解决转科病历在交接、保管过程中存在的问题，制定本制度。

　　一、在任何情况下，工作人员不得将病案交给患者、家属等除工作人员以外的其他人，以杜绝病历遗失、非法使用等现象的发生。

　　二、办理患者出院的.科室为病历归档科室，病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。

　　三、病历转科前，转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求，及时完成病历书写、上级医师审核等，并及时将病历资料交于归档科室（或转入科室）。

　　四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室（或转入科室）有责任提醒转出科室完善病历资料，转出科室应当积极配合，并做好交接。若转出科室不予配合，归档科室（或转入科室）应书面报告医务科，特别是对涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险的病历，应立即报告医务科，特殊情况可先口头报告，事后补写报告。

　　五、经医务科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节轻重按有关规定对其进行处理。

病历管理制度3

　　一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

　　二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

　　三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

　　四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

　　六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

　　七、病历借阅

　　1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

　　2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

　　3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

　　4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

　　5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

　　八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）

　　1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

　　（1）病员本人或其代理人。

　　（2）死亡病员近亲属或其代理人。

　　（3）保险机构。

　　2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

　　（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

　　（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

　　（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

　　（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

　　（5）申请人为保险机构的。，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的'法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

　　4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

病历管理制度4

　　（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院"四级"病历质量控制体系并定期开展工作。

　　1．一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2．二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　　3．三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

　　4．四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

　　（二）贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的`有关病历书写知识及技能培训。

　　（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1．病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

　　2．平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，入院记录原则上应在24小时内完成；首次病程记录原则上应在小时内完成；抢救记录因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3．新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少1--2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

　　4．重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；死亡记录应在患者死亡后24小时内完成；死亡讨论应在患者死亡后一周内完成，应由科主任或副主任医师主持下进行，死亡讨论综合意见记入病历中。

　　5．阶段小结：

　　(1)第1次阶段小结应在住院后4周完成；

　　(2)以后每个月写1次阶段小结。

　　6．各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　7．出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　　8．加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

　　9．各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

　　10．发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件。

　　11．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

　　12．本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　13．住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历管理制度5

　　一、基本要求

　　（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

　　（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　（八）对需取得患者书面同意方可进行的.医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　二、门（急）诊病历书写的基本要求

　　（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。

　　（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

　　（三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　（四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

　　（六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　（七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　（八）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　（九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

　　三、住院病历书写的基本要求

　　（一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

　　（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

　　（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

　　（四）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

　　（五）再次入院者应当写再次入院病历。

　　（六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　（七）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记录，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　（八）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。

　　（九）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　（十）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　（十一）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　（十二）各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　（十三）出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

　　（十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。

病历管理制度6

　　（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

　　（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

　　（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

　　（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

　　（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的.医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

　　（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

　　（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

　　（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

病历管理制度7

　　i.日常管理

　　（i）负责全院病案的集中管理。

　　（II）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。

　　（3）负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。

　　（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。

　　II.病历的'储存和供应

　　1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。

　　2. 负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。

　　3. 配合统计人员整理分析相关统计数据。

　　4. 检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。

　　5. 做好病案库房的安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。

病历管理制度8

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（20xx年版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

　　病历，并按号排列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　四、病历查阅管理

　　1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的`有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

　　5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。

　　8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;

　　4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

　　5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:

　　（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（2）经办人本人有效身份证明；

　　（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

　　10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

　　11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

　　六、病历的封存与启封

　　1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。

　　2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　3、医教科负责封存病历的保管。

　　4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。

　　按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

　　5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。

　　七、病历质量管理

　　1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

　　2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

　　3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

　　八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：

　　1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；

　　2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

　　3、抢夺病历者；

　　4、遗失病历者。

病历管理制度9

　　1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。

　　5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

　　6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

　　7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。

　　8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

　　9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的.病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历管理制度10

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

　　2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：

　　1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

　　2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

　　3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

　　5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

　　7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

　　8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

　　9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导

　　10.透析记录单需要记录内容包括：

　　1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源

　　2、透析日期、时间，透析次数

　　3、应用的透析机及透析器的型号

　　4、透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路

　　5、抗凝方式

　　6、干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量

　　7、透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的.浓度

　　8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果

　　9、透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗

　　10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果

　　11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况

　　所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。

病历管理制度11

　　第一章总则

　　第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

　　第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

　　第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

　　第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

　　第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

　　地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

　　第二章电子病历的基本要求

　　第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:

　　(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;

　　(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;

　　(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;

　　(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;

　　(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

　　第七条《医疗机构病历管理规定(20xx年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

　　第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。

　　第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。

　　操作人员对本人身份标识的使用负责。

　　第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证,可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

　　第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。

　　第三章电子病历的书写与存储

　　第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写,应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

　　门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。

　　住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

　　第十三条医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识,以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

　　第十四条电子病历系统应当对操作人员进行身份识别,并保存历次操作印痕,标记操作时间和操作人员信息,并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

　　第十五条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

　　第十六条电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。

　　实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

　　上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

　　第十七条【归档状态和修改痕迹】电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。

　　电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

　　第十八条医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。

　　具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。

　　第十九条门(急)诊电子病历由医疗机构保管的,保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章电子病历的使用

　　第二十条电子病历系统应当设置病历查阅权限,并保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的`电子病历资料。

　　呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。

　　第二十一条医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。

　　医疗机构可以提供电子版或打印版病历。

　　复制的电子病历文档应当可供独立读取,打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

　　第二十二条有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

　　第五章电子病历的封存

　　第二十三条依法需要封存电子病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下,对电子病历共同进行确认,并进行复制后封存。

　　封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存。

　　第二十四条封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求:

　　(一)储存于独立可靠的存储介质,并由医患双方或双方代理人共同签封;

　　(二)可在原系统内读取,但不可修改;

　　(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯;

　　(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

　　第二十五条封存后电子病历的原件可以继续使用。

　　电子病历尚未完成,需要封存时,可以对已完成的电子病历先行封存,当医务人员按照规定完成后,再对新完成部分进行封存。

　　第六章附则

　　第二十六条本规范所称的电子签名,是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。

　　“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。

　　第二十七条本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员,维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。

　　第二十八条本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统,对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第二十九条省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。

　　第三十条《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔20xx〕24号)、《中医电子病历基本规范(试行)》(国中医药发〔20xx〕18号)同时废止。

　　第三十一条本规范自20xx年4月1日起施行。

病历管理制度12

　　一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

　　二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

　　三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

　　四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

　　五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

　　六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

　　料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　七、凡由我院提供给单位或个人的'病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历管理制度13

　　为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序,根据卫生部、国家中医药管理局20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》,结合我院的工作实际,进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

　　一、住院病历复印时间:

　　根据我院工作实际情况,我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后(特殊情况可按《医疗事故处理条例》办理)。

　　二、住院病历复印唯一合法地点:院病案室,任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印。

　　三、病历复印合法人员:根据相关法规,以下三种人员为病历复印的合法人员,病历属于患者的隐私,其他人员无权复印患者的病历。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近亲属或其代理人;

　　3、保险机构委派工作人员。

　　四、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料:

　　1、申请人为患者本人应当提供其有效身份证明;

　　2、申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,申请人与患者代理关系的.法定证明材料;

　　3、申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其家属的有效身份证明,申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

　　4、申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明,死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

　　5、申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　五、病历复印的内容:

　　医疗机构只为申请人提供复印的病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　六、公检法部门查阅或复印病历必须出具的证明材料、本人工作证件、身份证件,须两人以上且已立案,并先到医务科备案并办理相关手续,由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

　　七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

　　八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系,按照《条例》规定办理。

　　九、发生医疗事故争议时,死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

　　十、按照规定病历复印需收取一定的费用。

病历管理制度14

　　一、病历病案管理

　　（一）每位住院病员应有一份完整的病历，在院病历由科室负责保管，未使用时上锁。

　　（二）病员出院（或死亡）时，由医师按规定的格式填写，病人出院后10日内上交病案室，病案室应定期回收全院病历，并进行整理和保管。

　　（三）病历归档后，病案室应注意检查病史首页各栏填写有否完整，并将首页信息录入电脑，病案依序整理、编码，按号排列上架存档。

　　（四）本院医师借阅病历，需办理借阅手续，病历应妥善保管、爱护，不得任意涂改、转借、遗失。借阅的病历不得遗失，否则作严重差错处理。

　　（五）住院病案原则上作永久保存。

　　二、病案保护与信息安全制度

　　（一）严格执行病案借阅制度，凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案。

　　（二）病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。

　　（三）制订病案调阅复印的审核程序，严格执行病案管理中的保密制度，患者及家属，一定要有身份证和主管部门的审批单才可，企事业单位、司法机关等必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单，方可调阅复印客观病案内容。

　　（四）加强病案信息计算机检索及电子病案的调阅密级审核工作：对病案首页内容的检索要设立密码，防止无关人员检索病案首页信息，要设立电子病案的分级保密管理，各密级出院电子病案的查阅管理要严格审核，逐级审批

　　（五）制定病案库房的防护措施：病案库房严禁存放易燃易爆物品，不准吸烟和使用明火，电源、线路要经常检查维修，工作人员离开库房时要切断电源；必须装备有灭火器材。库房内按装火灾报警装置。

　　（六）保持库房清洁卫生和适当的温度、湿度，定期通风，玻璃窗上挂用帘布，必要时用灭虫剂喷酒地面。

　　三、病历书写制度

　　（一）基本要求

　　1 、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　2 、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　3 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　4 、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　5 、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　6 、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　7 、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　8 、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　9 、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　10 、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　11 、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　（二）门（急）诊病历书写内容及要求

　　1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

　　2 、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　3 、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　4 、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　5 、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

　　四、电子病历管理制度

　　（一）为加快医院信息化建设，规范电子病历使用管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《20xx版病历书写基本规范》及配套文件，综合医院实际情况制定本电子病历管理办法（暂行）。

　　（二）参与电子病历活动的医务人员应遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

　　（三）电脑房、医教科、护理部依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医务人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关规章制度。任何科室和个人不得逾越电脑房、医教科、护理部擅自修改程序或增减功能。

　　（四）电子病历使用权的准入和注销：

　　1、使用电子病历的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经审核合格后，由医教科、护理部给予准入并注明使用范围，电脑房开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作；

　　2 、医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关科室应及时向医教科、护理部提出注销其使用权限，电脑房接到通知后应及时给予办理注销。

　　（五）电子病历使用权的管理。医教科、护理部应建立电子病历使用人员明细单，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经过医教科、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限。

　　（六）电子病历的签字：

　　1 、在《电子签名法》尚未全面推行期间，当事的医护人员应依规定核实后制作纸质病历，病历中所有签名须手工签名后方可生效；

　　2 、在实行电子签名数字认证后，应严格按照要求通过密钥安全认证合法身份后进行电子签名，以确保电子病历的有效性。

　　（七）电子病历的建立。病人就诊时由挂号室输入病人的基本信息，住院处置室人员在核对病人基本信息后补充完成病历首页上的部分记录。病人的医嘱、病史及相关记录由临床医师输入；护理信息由护士输入；辅助检查报告单由相应科室工作人员输入；住院费用由住院收费处输入。

　　（八）电子病历的书写要求：电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整；电子病历的书写应符合《20xx版病历书写基本规范》及配套文件的要求。

　　（九）电子病历书写及修改权限：

　　1、书写电子病历的医务人员应取得书写病历的资格，进修实习、轮转医生书写的电子病历应当经过带教老师审阅、修改、经手工签名后方可生效。

　　2 、医务人员应按照医院赋予的权限书写及修改电子病历，修改电子病历时必须进行身份鉴别。

　　（1）进修、轮转医生仅可书写入院大病史；住院医生可书写本组内所有的医疗文书，修改本组进修、轮转医生记录，并在规定的时限范围内修改自己的记录，最后手写签名确认。

　　（2）副主诊医师书写入院48小时副主诊医师意见，并有鉴别诊断和诊治意见，按要求书写相应的医疗文书，可修改本组住院医生记录；主诊、科主任按要求书写相应的'医疗文书，可修改本组（本科）下级医生的记录，最后手写签名确认。

　　（3）上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应及时、认真地审核、修改。也可在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。

　　3、经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。

　　4、住院期间的电子病历，除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。

　　（十）电子病历的完成时限：

　　1 、医务人员应按照《XX省病历书写基本规范（20xx版）》文件要求在规定时间内完成电子病历的书写。

　　2 、应抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　（十一）电子病历的修改留痕。为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，电子病历在使用过程中一经“完成”确认后，所有修改痕迹均予保留。包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容。

　　（十二）电子病历的保存：

　　1、为确保病历的恒久保存，电脑房应对每份电子病历病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。

　　2、病历文书必须按规定时间定时打印，出院后应有一份完整的纸质病历，按出院病历归档程序，将该病历及时送病案室存档。

　　3、若电子签名实行后，除医院电脑房数据库中的保存外，另备份一份在电子签名专用数据库中。

　　（十三）电子病历安全性保护：

　　1、为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行。

　　2、所有用户应严守个人工作密码，对使用密钥和数字认证的科室，应妥善保管使用好密钥，在系统登陆及书写过程中，严格按照要求通过密钥安全认证合法身份或进行数字签名保存，以保证系统信息的安全性。

　　3 、在病历制作过程中，任何作假和失密行为致病历不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任。

　　4 、参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。

　　（十四）电子病历的查阅、调用与交换：

　　1 参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。

　　2、患者及其家属，公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅、复印电子病历资料的，一律凭《医疗事故处理条例》及配套文件规定须提供相关证明材料到医院病案室查阅、复印纸质病历。

　　3 、因临床医疗工作需要，经批准后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。

　　4 、在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。

病历管理制度15

　　一、监控组织

　　（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

　　主要职责：

　　1．负责确立病历质量管理目标；

　　2．对全院病历质量进行全程监控；

　　3．对重大病历质量问题进行研究处理；

　　4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

　　（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

　　主要职责：

　　1．确立本科室病历质量管理目标

　　2．对本科室病历质量进行全程监控

　　3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

　　二、病历书写规范

　　（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

　　（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

　　三、病历质量控制标准

　　执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

　　四、病历质量控制范围：

　　包括：运行病历、终末病历。

　　五、病历质量全程监控流程

　　（一）基础教育质量控制

　　1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

　　2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

　　（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

　　病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的.管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

　　1．严格执行三级医师负责制。

　　（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

　　（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

　　（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

　　3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

　　4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

　　5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

　　（三）终末质量控制

　　1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

　　2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

　　3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

　　（四）护理文书书写管理办法

　　1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。

　　2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

　　3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

　　4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。