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护理核心制度15篇（精选）
在社会发展不断提速的今天，很多地方都会使用到制度，制度是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编精心整理的护理核心制度，仅供参考，欢迎大家阅读。
护理核心制度1
一、填空题：
1、护士再注册每(五年)一次，护理核心制度考试试题。
2、护理质量管理实行(二级 )护理质控网络。
3、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论)、(基本知识)、(基本技能)、“三严”(严格要求)、(严密组织)、(严谨态度)培训及考核，人人达标，有考核记录。
4、医嘱查对制度医嘱必须(每班)查对，护士长每周至少参加大查对(2次)，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
5、服药、注射、处置必须严格执行"三查七对一注意"。三查：(摆药后查);(服药、注射、处置前查);(服药、注射、处置后查)七对：对(床号)、(姓名)、(药名)、(剂量)、(浓度)、(时间)和(用法)。一注意：用药过程中，应(严密观察药效及副作用)，做好记录。
6、备药前要检查药品(质量)，注意水剂、片剂有无(变质)，针剂有无(裂痕)，检查标签、有效期和批号。
7、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无(过敏史);使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留(安瓿);用多种药物时，要注意有无(配伍禁忌)。
8、输血时由(两名)医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并(两人)签名。
9、严格执行药品管理规定，剧毒、品应(加锁 )专人保管，每班交接，做好登记。
10、接班者提前(15 )分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在(接班者 )未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
11、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由(交班者 )负责;接班后发现问题，则由(接班者 )负责。
12、病人及家属要求复印病历资料，须经(信息科)批准，按规定程序到病案室办理。任何人(不得 )将病历资料提供给他人，不得擅自从病房(直接 )复印病历，未经许可不得将病历带离医院。
13、对有疑问的医嘱，护士须(核实无误 )后方可执行。
14 、无菌包一经打开不超过(24 )小时;铺无菌盘不超过(4 )小时;无菌干罐持物钳(4 )小时。
15、护理人员要加强自身防护，遵循标准预防 原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应(戴手套 )。
16、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应及时报告护士长，填写不良事件报告单，护士长在(24-48 )小时内报告护理部.，严重不良事件应( 立即)上报护理部和医务科
17、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务科，在(医患双方 )在场的情况下进行病历封存。
18、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应(单独)存放，有醒目标识，并有使用剂量限制。
19、医疗仪器、器械指定(专人 )负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。
20、精密设备要(定人 )管理，(定点 )存放，(定期 )检查，(定期 )维护，若有损坏，及时送修。
二、单项选择题
1、下列不属于护理核心制度的是( C )
A分级护理制度 B医嘱执行制度 C 院务公开制度 D查对制度 2、护士再注册每
(D )年一次
A 2 B 3 C 4 D 5
3、特级护理的病人在一览表上的相应标记为( A )
A 红卡片 B 黄卡片 C 蓝卡片 D 绿卡片 4、具备以下哪种情况的患者，定为二级护理( B )
A 病情趋向稳定的重症患者 B 病情稳定，仍需卧床的患者 C 严重创伤或大面积烧伤的患者 D 生活完全自理且病情稳定的患者 5、以下哪项不是一级护理的护理要求( A )
A 每2小时巡视患者，观察患者病情变化; B 根据患者病情，测量生命体征;
C根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; D根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理 6、因抢救病人未能及时书写记录，有关医务人员应当在抢救结束后( C )小时内据实补记 A 4 B 5 C 6 D 7 7、交接班制度规定接班者提前 ( C )分钟到科室
A 5 B 10 C 15 D 不必提前
8、接班后发现的问题，由 ( A )负责
A 接班者 B 交班者 C 共同 D 都不负责
9、护理文件书写可以由 ( A )护理人员完成
A必须由具备独立执业资格的护理人员 B实习护士 C 进修护士 D见习护士
10、即刻医嘱(ST)应在医嘱开出何时执行( D )
A 24小时内 B 12小时内 C 本班内 D 立即
11、护理病例讨论的范围不包括( D )
A疑难、特殊、罕见病例 B重大抢救病例 C死亡病例 D新入院病历
12、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到( D )
A低效消毒水平 B中效消毒水平 C高效消毒水平 D灭菌水平
13、无菌包一经打开不超过(D )
A4小时 B8小时 C12小时 D 24小时
14、无菌治疗盘有效期为( A )小时
A、4 B、2 C、24 D、72
15、病人安置的`原则，以下哪项错误( B )
A感染与非感染病人分室安置 B同类感染病人分室安置
C特殊感染病人单独安置 D传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离
16、放置感染性医疗废弃物的垃圾袋为( C )
A黑色 B白色 C黄色 D彩色
17、临时备用医嘱(SOS)( C )小时内有效
A4小时 B8小时 C12小时 D 24小时
18、药敏试结果阳性以( B )笔作"+"标记
A黑色 B红色 C蓝色 D蓝黑色
19、保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施是(A )
A查对制度 B护理质量管理制度 C护理会诊制度 D交接班制度
20、“三基”不包括( D )
A基础理论 B基本知识 C基本技能 D基本素质
三、 判断题
1、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作，管理制度《护理核心制度考试试题》。(√)
2、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。(√)
3、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。(√)
4、医嘱必须每班查对，护士长每周至少参加大查对1次.(×)
5、抢救时所用药品的安瓿可直接遗弃。(×)
6、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。(√)
7、一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化(√)
8、若遇病人病情发生变化，在通知医生后安心等待医生下医嘱。(×)
9、因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记。(×)
10、抢救完毕，交下一班清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。(×)
11、接班时发现的问题由交班者负责;接班后发现问题，则由接班者负责。(√)
12、外出会诊、转科或到其他科检查治疗时，由病房工作人员携带病历，若医务人员忙可交患者或家属携带。(×)
13、病人及家属提出封存病历时，不可直接将病历交予病人或家属。(√)
14、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。(√)
15、临时医嘱有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。(√)
16、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。(√)
17、一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。(√)
18、发生严重护理差错事故时由护士长可三天内报告科主任、护理部。(×)
19、输血完毕后，医护人员可将血袋直接丢入医疗垃圾中。(×)
20、交接班时只需接班者自己进行巡视检查病房。(×)
护理核心制度2
（一）护理查对制度
1.医嘱查对制度
（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。
（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。
（3）一般境况下，医生不得下达口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。
（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定。
（5）护士长应组织和/或参与医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，非电脑医嘱每周总查对2次，并有记录。
2.服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液前必须严格执行 “三查八对一注意”。
1三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查
2八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期
3一注意：注意用药后不良反应
（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。
（4）对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安瓿备查。
（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
3.输血查对制度
（1）取血时、输血前，均须两人共同做好“三查十二对”，“三查”即查血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露）、输血装置受否完好；
“十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量、采血时间。
（2）留有可追踪的记录，取血时，取血护士与输血科工作人员共同在取血登记本上签名；输血时，执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名，并保存在病历中。
（3）输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查。
（4）再次输血前，除须两人共同做好“三查十二对”外，还应查对与血源传染病有关的标志物如乙肝三对、HIV等结果，并与患者核实后方可抽血配血。
（5）一般情况下，定血型与交叉配血不宜同时进行，以防误差；紧急输血时，定血型与交叉配血应实行双核对，并加强对患者身份（科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断）和血型等重要项目的识别。
4.无菌物品查对制度
（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求等。若发现过期、包装破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。
（2）使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
（4）各科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。
5.手术安全核查制度
（1）术前准备及接患者时，应查对患者科室、床号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位等，再次强调患者取下假牙、贵重物品（戒指、项链、耳环等），交家属保管。
（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
（4）麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立。患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方（麻醉医师、手术医师、手术室护士）共同核查确认。
（5）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，三方核查人确认后分别签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（6）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。
（7）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（8）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。
（9）手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验单送检并进行登记与交接。
（二）值班、交接班制度
1.实行24小时连续轮班制，护士严格按照护士长安排的班次值班，不擅自调班，不得脱岗。
2.严格遵守医院的作息制度，严守劳动纪律和护士工作行为规范，坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接”。
3.值班人员掌握科室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本班内所能解决的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时完成。
4.值班人员下班前完成本班的各项工作，并为下班做好相关准备。
5.按时交接班，接班者应提前15分钟到护士办公室（站）阅读科室护理交班志及了解医嘱情况，交接物品；进行床旁交接，全面了解患者情况，重点交接危重症患者、新患者和手术患者及有特殊情形的患者。
6.交接班必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查问。在交接工作未完成之前，交班者不得离开岗位，接班时发现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
7.建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本。科室护理交班志在交班前1小时开始书写，要求字迹工整、陈述清晰、主次分明、重点突出。凡另有详细护理记录的病例，科室护理交班志上只填写索引。
8.交接班的内容：
（1）患者动态；
（2）患者的一般情况，医嘱执行情况和危重症患者护理记录情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作；
（3）危重症患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况，各种管道的固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与输入速度，术后患者病情及伤口情况等；
（4）常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急救药品、器械、仪器和其它医疗器械与用品的数量与使用情况；
（5）环境的`整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实情况。
9.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，白班护士应准时到场、着装整齐、认真聆听，做到交班清楚，接班仔细。
（三）分级护理制度
根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。
1.特级护理
（1）特级护理依据
1病情危重，随时需要抢救及入住监护室的患者；
2复杂的大手术或新开展的大手术如器官移植等患者；
3严重外伤、大面积烧伤的患者；
4其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。
（2）特级护理要求
1除患者突然发生病情变化不宜搬动之外，尽可能进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。
2严密观察患者病情变化，监测生命体征，有异常情况及时报告医生。
3遵医嘱正确实施各项治疗和给药措施，准确测量出入量。
4根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施。
5保持患者的舒适体位和肢体功能位。
6实施床旁交接班。
2.一级护理
（1）一级护理依据
1病情趋向稳定的重症患者；
2手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；
3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4生活部分自理、病情随时可能发生变化的患者。
（2）一级护理要求
1每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；
3遵医嘱正确实施治疗、给药措施；
4根据病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，落实安全措施；
5提供护理相关的健康指导。
3.二级护理
（1）二级护理依据
1病情稳定，仍需卧床的患者；
2生活部分自理的患者。
（2）二级护理要求
1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；
3遵医嘱正确实施治疗、给药措施；
4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5提供护理相关的健康指导。
4.三级护理
（1）三级护理依据：
1生活完全自理且病情稳定的患者；
2生活完全自理且处于康复期的患者。
（2）三级护理要求
1每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2遵医嘱或根据患者病情测量生命体征；
3遵医嘱正确实施治疗、给药措施；
4提供护理相关的健康指导
（四）执行医嘱制度
1.各科室根据专科情况设立处理与执行医嘱的规范程序。
2.医生开具医嘱并签名，护士按规定处理医嘱（电脑医嘱由医生直接输入后提交护士工作站，护士从护士站的医嘱处理系统提取）。如需取消时，应由医生用红笔写“取消”字样并签名；发现可疑医嘱，应及时向医生提出，不得盲目执行或修改。
3.严格执行查对制度，转抄和整理医嘱必须准确，经另一人核对方可执行，下一班要核对上一班医嘱执行情况，特殊情况有文字交班。
4.准确执行医嘱，不得擅自更改
5.长期医嘱执行时间一般安排如下：
Qd8：00
Bid 8：00 16：00
Tid 8：00 12：00 16：00
Qid 8：00 12：00 16：00 20：00
Q4h 4：00 8：00 12：00 16：00 20：00 24：00
Q6h 2：00 8：00 14：00 20：00 2：00
Q8h8：00 16：00 24：00
6.医嘱执行后，应由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时进行记录并及时与医生联系。
7.手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后重开医嘱。
8.一般情况下，医生不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需复述一遍经医生核对无误后方可执行。事后督促医生据实、及时（6小时内）补记书面医嘱。
9. 因故未能按时执行医嘱时，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医生处理并记录。无医嘱时，护士一般不得擅自用药；遇紧急情况时（须符合《医疗事故条例》免责情形），护士可针对病情给予必要的处理，做好记录并及时向医生汇报补开医嘱。
（五）抢救制度
1.各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。
2.科室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），随时处于备用状态。
3.急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。
4.抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用和使用方法。
5.参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护士应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血等。并及时提供诊断依据。
6.严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。
7.患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动。抢救期间，应有专人守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。
8.及时与患者家属及单位取得联系。
9.抢救完毕，做好终末料理与消毒，详细登记抢救过程与患者转归情况。
（六）护理缺陷管理制度
1.设有护理缺陷登记本，由当事人登记事实经过，原因及后果。
2.按时向护理部提交上月护理缺陷报表或登记本。
3.发生护理缺陷后，首先要积极采取补救措施，最大限度的降低对患者的损害。
4.发生严重缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究行政或刑事责任。
5.护士长要于重大缺陷发生后1～2天内、一般缺陷发生后7天内，组织全科人员进行讨论分析、查明原因、提出处理意见及防范措施，并及时汇报给相关领导及部门。
6.凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、陪人进行其职责范围以外的护理而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。
7.为了掌握事实真相，缺陷处理前应注意倾听当事人的意见，处理决定后护理管理人员要做好当事人思想工作，以达到教育和警示的目的。
8.护理部应及时对护理缺陷进行讨论分析，提出处理意见，制定防范措施，并组织护士长分析讨论，吸取教训。
9. 不按规定报告，有意隐瞒，经发现，须按情节轻重给予处罚。
（七）护理安全管理制度
1.护士长为科室护理质量安全负责人，负责全科护理质量与安全，督促护士遵守基本医疗护理制度和操作规程，认真履行岗位职责。发现、处理护理缺陷和违规行为并及时上报主管部门。
2.护理部、科室每月召开质量分析会议，对安全隐患提出整改和防范措施并落实。
3.发生医疗护理不良事件，应积极补救，防止事态扩大。
4.保持病区各种设施设备及环境安全。
（1）电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，如有损坏，及时维修。
（2）治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；
（3）危险物品及药品妥善保管，尤其是毒、麻、剧、限、高危、贵重药品，防止过期、流失、变质、失窃。
（4）抢救器材和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。
（5）严格执行住院病历管理制度，病历柜随时上锁。
（6）注意消防安全，有应急疏散线路图，保证消防安全通道通畅。任何人、任何时间内不能阻塞消防通道。
（7）用氧有安全标识，做到防火、防震（中心供氧防震则为防堵塞）、防油、防热，室内禁止吸烟。
（8）注意用电、用火安全，微波炉、煤气灶有使用说明、定位放置。灭火设备、易燃、易爆物品定位并妥善保管。
5.无陪护病房严格执行出入病室管理制度，进出病房随时锁门。除本科、进修及实习人员外一律不能进入病区内，相关人员因工作原因入病区须征得护士长同意。
6.对缺乏自我保护能力的患者，加强安全防护，严防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等。
7.患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品，禁止玩弄刀、剪、玻璃及易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。
8.严格查对，加强关键流程和操作前患者身份的识别。
（1）对无法有效沟通的患者可增用“腕带”作为患者的识别标志，如昏迷、神志不清、无自主能力、重症监护、手术、急诊抢救、新生儿等患者。
（2）“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时经再次二人核对。
（3）多途径、多类型管道应根据情况设管道警示标识，以防止识别误差。
9.加强医护之间的有效沟通，准确核对和正确执行医嘱，落实危急值报告制度。
10.加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常，及时报告、及时处理。
（八）消毒隔离制度
1.加强组织领导，成立预防院内感染管理小组，各科设兼职质控员。
2.保持室内外清洁卫生，采用湿式打扫，打扫卫生间、配餐室、病室、办公室等各区域清洁卫生工具要严格分开使用，有标识、分类悬挂。
3.无菌操作时严格遵守无菌操作规程：
（1）操作前洗手、带口罩，每操作及护理一人后用消毒液泡手或使用速干手消毒剂；
（2）凡使用各种医疗用具，一人一份不共用，用后按规定处置；
（3）无菌器皿容器每周消毒1次，换药车上无菌用品每日消毒1次，皮肤消毒剂瓶及敷料缸每周消毒2次，患者床旁的敷料缸每天更换，干持物筒每4小时更换，湿筒按规定更换消毒液；
（4）一切无菌物品保存在清洁干燥密闭的柜子内，柜子离地面25cm，离天花板50cm，离墙5cm；
（5）肌注稀释液开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后限当班使用（4小时），瓶罩同时更换；
（6）一人一针一管，一人一支体温表，一人一根压脉带，一人一手垫；
（7）输液管、注射器等一次性医疗用品使用后消毒浸泡，统一回收毁型或焚烧处理；
（8）配制各种消毒液应有容积量器，洗手水每日更换，浸泡各种物品的消毒水每周一、三、五更换，对各种消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测。
4.护理做到一床一毛巾，湿式刷床，一桌一抹布清洁床头柜，用过毛巾
和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，或清洗后高压消毒，床刷每日消毒1次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末料理。
5.对免疫力低下患者应采取保护性消毒隔离措施。
6.对特殊感染和传染病患者应采取相应的特殊消毒隔离措施。
7.洗手设施符合要求，有软皂液、非手触式水龙头和干手的设备（一次性纸巾或干手机）。
8.不准穿工作服进食堂、会议室、商场。
9.监测内容、方法及要求：见第七章医院感染控制。
护理核心制度3
20xx年护理核心制度、护理管理制度、护士岗位职责知识考试
时间： 科室： 姓名： 得分：
一、填空题（每空1分，共27分）
1、特级护理监测生命体征， 二级护理每 小时巡视患者，观察患者病情变化，常规测记体温、脉搏、呼吸；三级护理每 小时巡视患者，观察患者病情变化。
2、病区病历由
3、护士应将健康宣教贯穿在护理工作的全过程中，宣教内容包括等。
4、手机使用管理制度要求：所有护理人员在工作时间内必须将手机调至状态，杜绝工作场所手机铃声出现；由于接听手机引起的护理纠纷、护理差错事故， 自负。
5、治疗室工作制度要求：严禁员进入治疗室内，护士在治疗室内室内操作后应及时 、 ，台面和地面应及时用 擦拭。
6、护理级别标识：在和一级护理为二级护理为色，三级护理。
7、药敏试验标识：病人药敏试验阳性时，护士在药敏试验阳性标识，并 通知病人及家属。
8、护理人员标识：护理人员上岗时要按要求着装，佩戴，行政职务以
二、选择题（不定项选择题）（每题5分，共10分）
1、护士在工作中，有下列情况之一者给予劝导批评（ ）
A、在病房扎堆聊天，大声说笑 B、迟到、早退、无故不按时交接班
C、工作时间干私活、看小说、睡觉、玩电脑、游戏、佩戴MP3 D、未按请假规定无故缺勤
2、护士在工作中，有下列情况之一者给予免职处分（ ）
A、伪造医疗护理记录，且情节严重 B、值班时脱岗，造成严重后果者
C、护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或者重大经济损失
D、由于工作疏忽，责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症及发生上述情况后隐瞒不报。
三、问答题（共63分）
1、我院护理核心制度有哪几项？（答出名称即可）（10分）
2、护理查对制度有哪几项？（答出名称即可）（10分）
3、输血的三查八对内容是什么？（10分）
4、护士做任何操作时，对于患者身份的'识别至少有两种，请说出两种或两种以上的识别方式，多说多得分。
5、“三短六洁”的内容指什么？（2分）
6、我院卫生日是哪一天？（1分）
7、医疗事故分为哪几项？（10分）
8、病房护士的职责是什么？（10分） （答全10分）
护理核心制度4
（一）值班、交接班制度
1、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。
2、值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新人、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
3、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。
4、白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。
5、交班的种类
（1）集体交接班：
①早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。
②护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。
（2）各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。
6、交接班内容
1）交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。
2）重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新人、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
93）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
（4）急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。
（5）交接班看共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。
7、交接班的要求
（1）值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。
（2）接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
（3）接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。
（4）各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。
附：排班原则及要求
3、输血查对制度
（1）医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。
“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”：对病人床号、姓名、性别、住院号、病室、血液有效期、血型及配血试验结果。
（2）输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
（3）输血完毕后，医护人员将输血记录(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天，统一处理。
4、手术病人查对制度
（1）核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、术前用药、药物过敏试验结果、配血报告及病人识别手环。把好“四关”：
①巡回护士接病人之前，与病房护士查对。
②进入手术间之前，巡回护士与洗手护士查对。
③进入手术间之后，巡回护士与麻醉医生查对。
④麻醉之前，与手术医生查对。
2）查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
（3）手术物品查对：
①体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
②把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
③清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
④手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
5、供应室查对制度
（1）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
（2）器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。
（3）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
（4）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
6、饮食查对制度
（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。
（2）发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
（3）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
（4）就餐前在病人床前再查对一次。
（三）分级护理制度
应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记(特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记)。
1、特级护理
适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。
护理要求：
（1）设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。
（2）急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。
（3）严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
（4）制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确保病人安全。
（5）准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
2、一级护理
适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。
护理要求：
（1）随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。
（3）制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。
（4）按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。
（5）根据病情做好护理记录。
3、二级护理
适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的'病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。
护理要求：
（1）注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。
（2）按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。
（3）生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
（4）根据病情做好一般护理记录。
4、三级护理
适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。
护理要求：
（1）按时巡视，按常规为病人测量生命体征。
（2）按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
（3）督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。
（4）做好一般护理记录。
附：死亡病员料理事项
1、经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。
2、医师填写死亡通知单，并通知死者家属或单位。
3、需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。
4、当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。
5、整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。
6、整理病案，完成护理记录。
（四）抢救工作制度
1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务科、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
2、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
4、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可丢弃。
8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
10、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
（五）护理安全管理制度
1、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
2、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
3、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
4、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
5、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
6、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
7、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
8、严格执行药品管理规定，剧毒、麻药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
9、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”(定种类、定位放置、定量保管、定期消毒)、“三无”(无过期、无变质、无失效)、“二及时”(及时检查、及时补充)、“一专”(专人管理)。
护理核心制度5
一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者是做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态，无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头遗嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安咆以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的与抢救结束后6小时内实补记，并加以说明。
七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
八、认真做好抢救患者的`各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
护理核心制度6
一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的.护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
二、科间会诊时，有要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
四、参加会诊人员原则上应有副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护师负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
护理核心制度7
（一）查对制度
1、医嘱查对制度
1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2）转抄医嘱必须写明日期、时刻及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。
3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时刻，执行者签名。
4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，大夫要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5）对有疑问的医嘱必须询问清晰后，方可执行和转抄。
2、服药、注射、输液查对制度
1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻、用法。
2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、药物时，严格执行《医疗机构药品、第一类药品治理规定》（卫医药[20xx]438号文件）。护士要通过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要依照药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7）严格执行床边双人核对制度。
3、手术病人查对制度
1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。评估病人的整体状况及皮肤情形，询问过敏史。
2）手术护士检查预备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
③、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再连续输注另外血袋。输血期间，紧密巡视病人有无输血反应。
⑤、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少储存一天。
5、饮食查对制度
1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。
2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3）开餐前在病人床头再查对一次。
4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原时限。
5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食
（二）交接班制度
1、值班人员应严格遵照护理治理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情形和危重病人护理记录，重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作。
3、每班必须按时交接班，接班者提早1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。
4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物预备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有专门情形，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。
5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房治理情形。
6、交班内容包括：
①病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有专门检查处理、有行为专门、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。
②医嘱执行情形，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情形，未完成的工作，应向接班者交代清晰。
③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情形，各种导管和通畅情形。
④贵重、毒、麻、药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，全名。
7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情形。
8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。
9、交班中如发觉病情、治疗、器械、物品交代不清，应赶忙查问。接班时如发觉问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
（三）分级护理制度大夫依照病人病情开具护理等级医嘱。级别分为专门护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。
1、特级护理
1）适用对象：病情危重，需随时观看的病人；需绝对卧床休息的病人。
2）护理内容：
①安排专人护理，严密观看疴睛及生命体征变化。
②制定护理打算，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。
③备好急救所需药品和用物。
④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。
2、一级护理
1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。
2）护理内容：
①严密观看病情变化。一样每1 5～30 min巡视病人一次，依照病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观看用药后的反应及成效。
②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。
③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。
3、二级护理
1）适用对象：病人疴隋较重，部分生活不能自理。
2）护理内容：
①1—2 h巡视病人一次，观看病情。
②按相应护理常规护理。
③给予必要的生活照管和心理支持，满足病人身心需要。
4、三级护理
1）适用对象：病人病情较轻，生活能差不多自理。
2）护理内容：
①每班巡视病人，观看病情。
②按相应护理常规护理。
③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度
1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生治理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。
3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。
4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或排除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6、发生护理缺陷后的报告时刻：凡发生缺陷，当事人应赶忙报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并提交书面报表。
7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的.通过、缘故、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护土长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。
8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良阻碍时，应做好有关善后工作。
9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的缘故、阻碍因素及治理等各个环节应作认确实分析，及时制订改进措施，同时跟踪改进措施落实情形，定期对病区的护理安全情形分析研讨，对工作中的薄弱环克制订相关的防范措施。
10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发觉，须按情节严峻给予处理。
11、护理事故的治理按《医疗事故处理条例》参照执行。
（五）护理查房制度
1、护理行政查房
1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理治理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情形，服务态度及护理工作打算贯彻执行及护理教学情形。
2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情形。
3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理治理工作质量，服务态度及护理工作打算贯彻执行及护理教学情形。
2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情形进行的护理查房1）、护理查房要紧对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理成效不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。
2）具体方法：
①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。
②初级责任护士对分管病人的情形、护理措施及实施成效向护士长或上级护士汇报。
③上级护士依照病人的情形和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情形记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。
④查房过程中，依照病情需要下级护士能够向上级护士提出护理会诊的要求。
⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
3、护理教学查房
1）护理技能查房：观摩有体会的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展现和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理打算、实施护理措施、反馈护理成效等过程的学习与讨论，关心护士把握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发觉临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，把握新进展的目的。
3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，依照实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。
（六）护理会诊制度
1、专科护理会诊
1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。
2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责和谐。
3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。
4）进行会诊必须事先做好预备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言预备。
5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
6）会诊终止时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观看护理成效。对一时难以解决的问题能够立项专门研究。
2、疑难病例护理会诊
1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容要紧是正确评估病人，发觉正确的护理问题和对病情转归的判定，提出有效的护理措施及注意的问题，依照临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。
2）对专门病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的预备，会诊终止时应提供书面的会诊意见。
（七）危重病人抢救制度
1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意移动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
4、工作人员必须熟练把握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观看病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5、当病人显现生命危险时，大夫未到前，护士应依照病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7、抢救过程中严密观看病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳固后方可搬动。
8、及时、正确执行医嘱。大夫下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救终止后，所用药品的安瓿必须临时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒大夫赶忙据实补记医嘱。
9、对病情变化、抢救通过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救终止后6 h内补记，并加以注明。
10、及时与病人家属或单位联系。
11、抢救终止后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
二、输血、输液反应的处理报告制度
（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：
1、赶忙停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水坚持静脉通路，并通知值班大夫。
2、配合值班医师，对症治疗、抢救。
3、留取标本及抽血培养。
4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱储存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。
5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。
6、准确记录病情变化及处理措施。
（二）输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再依照病情和年龄调整输注速度，并严密观看受血者有无输血不良反应，如显现专门情形应及时处理。
1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水坚持静脉通道。
2 、赶忙通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找缘故，做好记录。
3 、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应赶忙停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水坚持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。
②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。
③将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。
④准确做好护理记录。
三。护理投诉处理制度
1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身缘故或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。
3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好说明说明工作，幸免引发新的冲突。
4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生缘故、分析和处理通过及整改措施。
5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发缘故，总结体会，同意教训，提出整改措施。
6、投诉经核实后，护理部可依照事件情节严峻程度，给予当事人相应的处理。
7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。
四。纠纷、事故处理程序
严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。
1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内和谐解决，无效情形下应向医务处、护理部汇报。
2、医疗纠纷或事故处理途径：①院内调解。
②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。
③司法诉讼。
3、紧急封存病历程序：①病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直截了当通知医院医疗、护理值班。
②在各种证件齐全的情形下，由医院专职治理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情形下封存病历（可封存复印件）。
③专门情形时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直截了当将病历交与病人或家属。
4、封存病历前护士应完善的工作：
①完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时刻、病情变化时刻、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。
②检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括大夫的口头医嘱是否及时记录。
③病历封存后，由医务处指定专职人员保管。
5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、专门检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五。医疗废物分类治理制度
1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物治理条例》、《医疗机构医疗废物治理方法》及有关配套文件的规定执行医疗废物治理。
2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物治理知识的培训、指导、监督和治理。
3、护士长要加强对本科室医疗废物的治理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。
4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。
5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。
6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。
7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破旧、渗漏。少量药物性废物能够混入感染性废物，但应当在标签上注明。
8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采纳有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。
9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。
10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
11、科室的医疗废物临时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。
12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。
13、科室工作人员按照规定时刻与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。
护理核心制度8
1、明确抢救流程，建立抢救预案，确保抢救工作顺利进行。
2、抢救工作由专业的医护人员组成，保证抢救质量。
3、抢救器材及时检查、维护、补充，确保器材完好。
4、抢救过程中要及时记录、汇报、反馈，为后续抢救工作提供参考。
5、抢救后要做好患者的后续护理工作，包括监测、治疗、康复等。
一、病房管理制度
1、病房内要保持清洁、整洁、安静的环境，确保患者的舒适度。
2、病房内要有专人管理，负责病房内的护理工作和卫生清洁工作。
3、病房内要有规范的护理记录和医疗记录，方便医护人员随时查看。
4、病房内要有严格的控制措施，防止院内感染的发生。
五、病房消毒隔离制度
5、病房内的消毒工作要做到规范、科学、有效。
6、病房内的医疗器械、用品要分类消毒，确保消毒质量。
7、对于传染病患者要进行隔离，防止疾病传播。
8、对于病房内的空气、水质也要进行消毒处理，保证环境卫生。
二、护理查房制度
1、每天定时对患者进行查房，了解患者的健康状况和护理情况。
2、查房时要认真记录患者的生命体征、用药情况等信息。
3、对于发现的问题要及时处理，并及时上报医生。
4、查房要做到规范、认真、细致，确保患者的安全和健康。
三、护理会诊制度
1、对于病情较为复杂的患者，可以进行护理会诊，讨论护理方案。
2、护理会诊要由专业的护理人员组成，确保方案的科学性和可行性。
3、会诊结果要及时记录并反馈给医生和护理部门。
4、护理会诊是提高护理质量的重要手段之一。
四、分级护理制度
1、根据患者的病情和护理需求，对患者进行分级护理。
2、分级护理要根据科学的标准进行，确保护理的针对性和有效性。
3、分级护理要有专人负责，对患者的护理进行全程跟踪和管理。
4、分级护理是提高护理质量和效率的重要手段之一。
五、患者身份识别制度
1、对于患者要进行身份识别，确保患者的信息准确无误。
2、身份识别要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。
3、身份识别要有专人负责，对患者的身份进行全程跟踪和管理。
4、身份识别是保证患者权益和安全的重要手段之一。
六、患者健康教育制度
1、对于患者要进行健康教育，提高患者的健康意识和自我保健能力。
2、健康教育要根据患者的实际情况进行，确保教育的针对性和有效性。
3、健康教育要有专人负责，对患者的教育进行全程跟踪和管理。
4、健康教育是预防疾病和促进健康的重要手段之一。
七、查对制度
1、对于医疗器械、药品等要进行查对，确保使用的准确性和安全性。
2、查对要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。
3、查对要有专人负责，对使用的过程进行全程跟踪和管理。
4、查对是保证医疗质量和安全的重要手段之一。
八、给药制度
1、对于药品的给予要按照规定的程序进行，确保使用的准确性和安全性。
2、给药要根据医嘱进行，确保医嘱的准确性和及时性。
3、给药要有专人负责，对给药的过程进行全程跟踪和管理。
4、给药是保证医疗质量和安全的重要手段之一。
九、护理交接班制度
1、护理交接班要认真、细致、规范，确保患者的护理连续性和安全性。
2、交接班要有专人负责，对患者的情况进行全程跟踪和管理。
3、交接班要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。
4、交接班是保证患者安全和护理连续性的重要手段之一。
十、护理差错、事故报告制度
1、对于护理差错和事故要及时报告，确保患者的安全和权益。
2、报告要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。
3、报告要有专人负责，对事件的处理进行全程跟踪和管理。
4、报告是保证患者安全和权益的重要手段之一。
十一、防范患者跌倒坠床管理制度
1、对于患者要进行跌倒坠床的风险评估，制定相应的防范措施。
2、防范措施要根据患者的实际情况进行，确保措施的针对性和有效性。
3、防范措施要有专人负责，对患者的情况进行全程跟踪和管理。
4、防范措施是保证患者安全和健康的重要手段之一。
十二、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程
1、对于患者的坠床、跌倒事件要制定相应的预案和处理流程。
2、预案和处理流程要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。
3、预案和处理流程要有专人负责，对事件的处理进行全程跟踪和管理。
4、预案和处理流程是保证患者安全和健康的重要手段之一。
十三、压疮的预防制度
1、对于高危患者要进行压疮风险评估，制定相应的预防措施。
2、预防措施要根据患者的实际情况进行，确保措施的针对性和有效性。
3、预防措施要有专人负责，对患者的情况进行全程跟踪和管理。
4、预防措施是保证患者安全和健康的重要手段之一。
十四、压疮的预防管理制度
1、对于压疮的预防要建立相应的管理制度，确保预防措施的落实和执行。
2、管理制度要根据规定的程序进行，确保程序的科学性和严谨性。
3、管理制度要有专人负责，对预防措施的执行进行全程跟踪和管理。
4、管理制度是保证患者安全和健康的重要手段之一。
5、为提高医护人员的抢救能力，需要加强抢救意识和水平。在抢救患者时，必须确保人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
6、各种急救药品和器材必须定量、定位放置，并经常检查维修，以确保备用状态。
7、护士应与医生紧密配合，参与抢救工作。在医生未到场之前，护士应根据病情采取应急措施。
8、护理人员需要密切观察患者病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，并准确及时记录患者情况，填写《危重患者护理记录》。
9、在抢救患者过程中，必须正确执行医嘱。当执行口头医嘱时，必须复述一遍，两人核对无误后才可执行；安瓿必须保留，核对无误后方可弃去。抢救结束后6小时内，必须据实补写医嘱并签名。
10、当特别护理患者需要辅助检查时，必须有医护人员陪同。
11、认真做好患者的基础和生活护理，对于烦躁、昏迷或神志不清的患者，必须加床档和采取保护性约束，以确保患者的安全。
12、在抢救结束后，需要做好清理、补充、检查和家属安抚工作。
13、待患者病情稳定后，根据情况可考虑转院继续治疗。
十五、病房管理制度
1、病区的管理由护理组长负责，其他病区工作人员需要积极协助。
2、值班护士必须向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。
3、病区必须保持安静、整洁、舒适，避免噪音，走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。
4、病区床单位的陈设和其他物品定位放置必须整齐划一，未经护理组长同意，不得随意搬动。床单位的被服必须保持清洁卫生。
5、每天必须按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生并注意通风。在病区内禁止吸烟。
6、在班医务人员必须穿戴工作服和工作帽，着装整洁，护理人员必须穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。
7、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。
8、病人出院后，必须及时更换被服，消毒病单位及用品。
9、陪护人数必须严格控制，做好陪护的管理工作。
10、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。
11、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。
12、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。
13、病房厕所必须保持干净、无味。
十六、病房消毒隔离制度
1、护理人员上班时必须保持衣帽整洁，不得穿工作服到院外。
2、在护理或治疗前后，必须洗手，并必要时用消毒液浸泡。
1）病情稳定，但需要密切观察和护理的病人；
2）需要特殊治疗或护理的病人，如氧疗、吸痰、鼻饲等；
3）需要定时监测生命体征的病人，如糖尿病、高血压等。
3、护理要求：
1）定时观察病情变化，每4—6小时巡视一次，测量体温、脉博、呼吸、血压等生命体征，记录护理记录；
2）加强基础护理，如卫生护理、营养护理等，预防并发症；
3）定时给予治疗和特殊护理，如吸痰、氧疗等；
4）与医生密切配合，及时反馈病情变化和护理效果。四）Ⅲ级护理
4、病情依据：
1）病情稳定，不需要特殊治疗或护理的病人；
2）需要定期观察生命体征的病人，如感冒、胃炎等；
3）需要定期更换伤口敷料或进行简单治疗的病人。
5、护理要求：
1）定期观察病情变化，每8—12小时巡视一次，记录体温、脉博、呼吸、血压等生命体征；
2）进行基础护理，如卫生护理、营养护理等，预防并发症；
3）定期更换伤口敷料或进行简单治疗；
4）与医生密切配合，及时反馈病情变化和护理效果。
6、在病人病情稳定、大手术后或骨牵引、卧床石膏期间，病人需要生活不能自理。而在病情缓解后，急性症状消失，病人需要进行恢复期护理。
7、年老体弱或慢性病患者需要注意避免过度活动。
8、对于普通手术后或轻型先兆子痫患者，需要进行基础护理，包括协助翻身和加强口腔和皮肤的护理，以预防并发症的发生。
9、对于慢性病、新入院等待检查和手术者、各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人、能下床活动、生活可以自理者，需要进行Ш级护理，包括每日测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人病情和思想情况，督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，进行卫生宣教。
10、对于门急诊急危重患者、急诊抢救室和留观的患者、无名患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者，需要使用腕带识别患者身份。腕带应按规定标明患者的相关信息，包括姓名、性别、年龄、科室（住院患者还包括床号、住院号）等。传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。
11、对于患者健康教育制度，需要向病人介绍医院在当地的影响、规模、优势及管理，使病人了解医院专家团队的优势，诊疗医生的教育经历、职称、工作过的医院及专业特长和诊治病人情况，教会病人诊疗活动的一般常识，了解疾病的一般常识，进行心理卫生教育，掌握标本留取、常规检查要点，学会用教育资料，掌握用药常识，以及进行手术前后教育，包括了解术前签字意义。
了解术前准备内容包括身体和心理方面的准备。术后教育包括介绍术后环境、配合治疗能力锻炼、早期康复、功能锻炼、如何用药、如何活动和休息、如何加强营养、自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会和保持愉快，以及按时复查。
查对制度是一种重要的护理操作，包括护理操作查对制度、医嘱查对制度、服药、注射、输液和治疗查对制度以及手术室查对制度。在执行操作之前，必须进行“三查八对、一注意”的操作，以及确认各种操作方法、给药途径、药物质量等是否正确。在执行口头医嘱前，应复述一遍并经医师确认无误后方可执行。在使用多种药物时，要主意配伍禁忌。在给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行并向病人解释清楚。在手术室中，必须进行六查十二对的操作。
十七、手术注意事项：
要求在手术前记录十二对信息，包括科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
手术取下标本后，应及时登记并核对科室、姓名、部位和标本名称，护士与手术者核对无误后方可送检。
术前、术中用药应查对，包括术前静脉通道建立及输注的药物名称、剂量、余量、滴数等，术前麻、精等限制药品使用要二人严格查对后方可使用，术中临时使用的止血、缩宫素等药物时，特殊原因医生口头医嘱，护士须复述后方可执行，并保留药瓶，术后及时补记医嘱。
进行体腔或XXX组织手术时，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械、缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次。
送病人时，手术室护士向病区护士交接静脉输液情况；查看手术部位敷料完整、出血及带回物品等，双方确认无误后签名。
十八、给药制度：
护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。严格执行三查七对制度，包括床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药品有效期。在治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。给药前要询问患者有无药物过敏史，并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由卫生员回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。如果发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。
十九、护理交接班制度：
病房应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护理组长的安排对患者进行护理工作。每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。
1、在发生事故或差错时，必须采取积极的抢救措施，以减少或消除不良后果。同时，需要指定专人负责与家属进行思想工作，让他们了解全面情况。
2、当发生事故或差错时，责任者应立即向护理组长报告。护理组长需要在24小时内向护理部口头或电话报告，而重大事故则需要立即报告护理部和科主任。责任者应在三天内提交书面检查材料。
3、所有与事故或差错相关的记录、化验以及造成事故的药品和器械都必须妥善保管，不得随意涂改或销毁。同时，患者的标本也必须保留，以备鉴定和研究之用。
4、事故或差错发生后，需要按照性质和情节的轻重分别组织全科或全院的相关人员进行讨论，以提高他们的意识、吸取教训并改进工作。同时，需要确定事故的性质，并提出处理意见。
5、如果单位或个人发生了差错或事故，却不按规定报告或者有意隐瞒，那么一旦事后被发现，就会按照情节轻重给予处分。
6、为了弄清事实真相，我们需要注意倾听当事人的意见，并允许他们参加讨论并发表意见。在决定处分时，领导应该进行思想教育，以达到帮助的目的。
7、护理部需要定期组织护士长分析事故或差错发生的原因，并提出防范措施。
二十、防范患者跌倒和坠床的'管理制度
1、我们需要加强安全意识，及时发现可能导致患者跌倒和坠床的高危因素。这些因素包括：意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；不能完全自理且无专人看护的患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束的患者；服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者；病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；患者穿的鞋底易滑跌等。
2、对于那些具有跌倒和坠床危险因素的患者，护士应该对他们或者他们的家属进行安全教育，并采取相应的防范措施。
3、对于那些具有跌倒和坠床危险因素的患者，需要实施逐级上报和监控。
4、我们需要加强病情观察，落实预防跌倒和坠床的措施，并记录下来。对于已经发生“患者坠床、跌倒”事件的，需要立即通知值班医生、病区护士长、XXX士长，并向护理部汇报备案。
二十一、防范患者坠床和跌倒的预案及处理流程
1、在新病人入院时，需要根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应的预防措施，以防止那些存在跌倒和坠床危险因素的高危患者发生事故。
2、对于那些意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，以及无陪伴的3岁以下婴幼儿，我们必须使用床栏或约束带保护他们，并在床尾挂上标识，以便进行交班。
以上是我们的预案和处理流程。
3、护士应该做好安全宣教工作，特别是对于长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1周内）的患者，以及经常发生晕厥、黑蒙、体位性低血压、肢体活动受限、视觉障碍和年老体弱等患者，应该告知他们在起床或行走时应有家属或护士陪伴，并且如果需要沐浴，必须在家属陪伴下进行。
4、在给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。
5、如果需要，可以开启陪护证，并事先告知家属留院陪护。
6、在入院宣教时，应告知病人住院期间在起床活动时需要穿防滑鞋。外出检查时，需要有专人陪同，并更换外出鞋。对于行动不便的患者，应准备轮椅。
7、夜间应该开启地灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好，通道内不应随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员在拖地或打蜡后，应该放置“小心地滑”的警示牌。
8、中夜班应加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。
9、对于服用特殊药物（如安眠药、降糖药、降压药等）的患者，应加强观察。
10、如果患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。
二十二、压疮的预防制度
在患者住院期间，护士应积极消除压疮诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班应切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。
1、避免局部组织长期受压：对于有压疮危险的患者，应建立翻身卡，定时翻身。同时，应保护骨隆突出和支持身体空隙处，并正确使用石膏、绷带及夹板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用。
3、避免局部潮湿等不良刺激。
4、促进局部血液循环：对于长期卧床的患者，应每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；同时，应检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。
5、改善机体营养状况：在病情允许的情况下，应摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时，应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C，以增强机体抵抗力和组织修复能力。对于不能进食的患者，应考虑由静脉补充。
健康教育是向患者及其家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。在压疮预防管理制度方面，所有住院病人入院、转入时均应进行压疮危险因素评估，评估方法以Braden评分法为主。评估结果应记录于入院评估表或护理记录单等。对于高危人群，应采取相应的措施，如实施翻身措施Q2h不等、告知病人及家属发生压疮的风险并签字、使用压疮预防用具等。申报难免压疮时，需向护理部申报难免压疮，并实施动态监测。
压疮危险因素评估的目标是评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。评估的操作重点步骤包括判断患者是否属于高危人群、判断患者是否存在发生压疮的危险因素、选用合适的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素，并向患者/家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。评估结果应筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。同时，记录应完整、准确。
总之，对于压疮的预防和管理，评估患者的危险因素是至关重要的。在评估后，应根据患者的情况采取相应的措施。同时，对于申报难免压疮的情况，应及时向护理部申报，并实施动态监测。
Braden评分标准说明
Braden评分标准是用于评估病人患有压疮的风险程度的一种工具。该评分标准包括6个方面，分别是感觉、潮湿、活动力、移动力、营养和摩擦力、剪切力。每个方面都有不同的评分标准，最高得分为4分，最低得分为1分。总分为最高24分，最低6分。
感觉
评估病人对疼痛刺激的反应能力。完全受限的病人对疼痛刺激没有反应，只有或躁动；非常受限的病人只对疼痛刺激有反应，但不能表达不适或需求；轻度受限的病人对口头指令反应有限，但没有感觉缺陷；未受损的病人对口头指令反应良好，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷。
潮湿
评估病人皮肤的湿度程度。持续潮湿的病人由于尿液、汗腺等，皮肤总是呈潮湿状。但不总是潮湿，每班至少更换一次床单位；非常潮湿的病人皮肤经常潮湿，每当患者更换体位或翻身时均能观察到潮湿；有时潮湿的病人皮肤偶尔潮湿，每天需要更换至少一次床单位；很少潮湿的病人皮肤经常性保持干燥，只需要常规更换床单位。
活动力
评估病人的活动能力。限制卧床的病人只能在床上，必须在协助下坐在椅子或轮椅上；可坐椅子的病人不能独立步行；严重受限的病人只能步行一段距离，大部分时间卧床或坐在房间内活动2次，日间每次至少在房间内活动2次；经常行走的病人每天至少在房间外活动2次，能够独立进行小的、频繁的移动动作。
移动力
评估病人的移动能力。完全无移动的病人没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动；非常受限的病人身体或远端肢体偶尔轻微移动，但不足以独立进行明显的移动动作；轻度受限的病人身体或远端肢体能够独立进行小的、频繁的移动动作；未受限的病人无需帮助即可频繁移动或进行大部分的移动。
营养
评估病人的营养状况。非常差的病人很少能进食>1/3份饭，喝水量很少，未进流质饮食或禁食；可能不足的病人通常只吃1份饭菜，从不拒绝进食人工营养而维持营养需求；足够的病人能进食半份以上的食物，偶尔能吃完一份饭；非常好的病人能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食。
摩擦力、剪切力
评估病人在移动时皮肤与其他物体之间的摩擦力和剪切力。有问题的病人活动时需要中等到有潜在问题的帮助；微弱或需要小部分帮助的病人自主移动；无明显问题的病人在床上或椅子上能独立移动，移动时不借助床单或其它物品。
避免痉挛、挛缩和振动，以减少器械摩擦的发生。相对来说，良好的体位可以帮助减少摩擦的时间，并提高舒适度。
在使用器械时，应注意减少器械摩擦的发生。这可以通过正确的使用和维护器械来实现。如果器械出现了故障或者需要更换，应及时进行修理或更换，以避免因器械故障而导致的摩擦。
在床上或椅子上保持良好的体位可以减少器械摩擦的发生。正确的体位可以帮助减少痉挛、挛缩和振动的发生，并提高舒适度。因此，应该经常检查和调整体位，以确保保持良好的体位。
最后，对于容易发生器械摩擦的部位，可以使用润滑剂来减少摩擦的发生。润滑剂可以在皮肤和器械之间形成一层保护膜，减少摩擦的发生，并提高舒适度。但是，使用润滑剂时应注意选择适合自己的产品，并遵循正确的使用方法。
护理核心制度9
一、护士注册、执业管理制度：
（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业围，严禁超围执业。
（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：
１、护士首次注册每年一次：
（１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。
（２）参加全国护士执业考试成绩合格者。
（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。
２、护士再注册每两年一次：
（１）从事护理工作的注册护理人员。
（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。
（３）年度考核及继续教育学分格格者。
（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
二、护理质量管理制度：
（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：
１、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规，危重病人护理合格率≥90%。
4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。
5、按照卫生部《病历书写基本规（试行）》和《省护理文件书写规（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。
8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
（七）建立与规护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
（八）建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。
（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
三、查对制度：
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。
（一）医嘱查对制度：
1、转抄和处理医嘱后应每应班查对并签全名。
2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。
4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。
5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
（二）服药、注射、输液查对制度：
1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”。
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
七对：对床号、、药名、浓度、剂量、用法、时间。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。
2、备药前要检查药品质，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、对易致过敏药物，给药前应询问病我有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
（三）输血查对制度：
1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。
“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”：对病人、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。
2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。
（四）手术病人查对制度：
1、核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
（1）接病人之前，与病房护士查对。
（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。
（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。
（4）麻醉之前，与手术医生查对。
2、查对无菌包外3M指示带、包灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
3、手术物品查对：
（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
（五）供应室查对制度：
1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。
3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
（六）饮食查对制度：
1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、及饮食的种类。
2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、治疗饮食、肠营养查对品名、剂量、方法。
4、就餐前在病人床前再查对一次。
四、分级护理制度：
应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。
（一）特级护理：
适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤和“五衰”的病人等。
护理要求：
1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。
2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。
3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理和专科护理，严防并发症，确中病人安全。
5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
（二）一级护理：
适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。
护理要求：
1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。
3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。
4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。
5、根据病情做好护理记录。
（三）二级护理：
适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。
护理要求：
1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。
2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力和康复训练。
3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
4、根据病情做好一般护理记录。
（四）三级护理：
适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。
护理要求：
1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。
2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育和康复指导。
4、做好一般护理记录。
五、抢救工作制度：
（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时据实补记，并加以注明。
（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
六、护理安全管理制度：
（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
（三）严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
（六）组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
（八）严格执行药品管理规定，每班交接，做好登记。
（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防措施。
（十一）采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。
七、值班、交接班制度：
（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。
（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。
（四）白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。
（五）交班的种类：
1、集体交接班：
（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接容描述清楚。
（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲述上周工作，时间一般不超过15分钟。
2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。
（六）交接班容：
1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。
2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。
5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。
（七）交接班的要求：
1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的.准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。
2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。
4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。
八、护理文件书写与医疗文件管理制度：
（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规（试行）》、《省护理文件书写规（试行）》等规定执行。
（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。
（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。
（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。
九、医嘱执行制度：
（一）基本要求：
1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时据实补记医嘱。
3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱：
1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱：
1、有效时间在24小时以，护士应在限定时间执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：12小时有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏标注“未用”，并签名。
3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并签名。
十、护理查房制度：
各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。
（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。
（三）护理查房的要求：
1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。
（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。
十一、护理会诊制度：
（一）护理会诊围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
（三）护理会诊种类：
1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应这主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
2、疑难病例会诊：经过科、科间仍不能解决，需进行院大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。
十二、护理病例讨论制度：
（一）护理病例讨论围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科和几个相关科室联合举行。
（三）护理病例讨论要求：
1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持从进行总结。
（四）护理病例讨论重点：
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核容。
十三、消毒灭菌隔离制度：
（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：
1、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。
2、凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。
3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。
4、一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：
1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。
2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。
3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。
（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规，并达到以下要求：
1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。
2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。
3、有手卫生规并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。
（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：
1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录和可使用围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。
2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。
3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超地4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。
4、对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。
（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。
（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。
（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按行消毒后排放的原则进行处理。
（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。
（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋，损伤性废弃物置硬性容器，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋。
十四、护理缺陷管理制度：
（一）护理差错事故管理和报告制度：
1、建立预防护理差错、事故的防措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。
2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论和总结。
3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防措施。
（二）护理投诉管理制度：
1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
3、接待投放人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。
4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。
附：紧急封存病历的程序：
1、病人及家司提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。
2、若发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。
3、封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。
4、封存方法：将病历装入文件袋，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。
十五、护理新业务、新技术准入制度：
（一）护理新业务新技术：凡在近期在国外医学领域具有发展趋势、在院尚未开展和未使用的临床护理新手段。
（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。
（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度，制定管理制度。
（四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行产学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。
（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。
（六）护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结：验收后的项目总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规和操作规程。
（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。
护理核心制度10
NO.1给药制度
（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（三）严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。
（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。
NO.2护理查房制度
（一）护理部主任查房
1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。
2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。
3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。
4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
（二）科护士长查房
1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
（三）护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
（四）参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。
NO.3患者健康教育制度
（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
（二）健康教育方式
1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。
3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
NO.4护理会诊制度
（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
（二）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
（三）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。
（四）参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
（五）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
NO.5患者身份识别制度
（一）护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。
（二）手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。护士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带与床头卡同时核对），准确识别患者身份。
（三）使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。
﹙四﹚填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。
﹙五﹚在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。
﹙六﹚手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。
NO.6护理安全管理制度
（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。
（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。
（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
（七）对于所发生的.护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。
（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
NO.7护理不良事件报告制度
﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。
﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。
﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。
﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。
﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。
NO.8病房一般消毒隔离管理制度
（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
（十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。
（十二）重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
（十三）特殊疾病和感染者按相关要求执行。
护理核心制度11
一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。
二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。
五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。
六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的.目的。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
护理核心制度12
(一)医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周至少2次;主治医师查房每日至少1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
(三)病危、病重患者入院当日必须有上级医师(主治医师或副主任以上医师)查房记录。节假日及双休日可由值班主治医师代查房。
(四)对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
(五)查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的`问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
(六)查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者;检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
护理核心制度13
一、护士注册、执业管理制度：
（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：
１、护士首次注册每年一次：
（１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。
（２）参加全国护士执业考试成绩合格者。
（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。
２、护士再注册每两年一次：
（１）从事护理工作的注册护理人员。
（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。
（３）年度考核及继续教育学分格格者。
（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业与书写护理记录。
二、护理质量管理制度：
（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督与协调职责。
（二）制定护理质量标准、考核办法与持续改进方案。
（三）制定年度护理质量管理目标与措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施与效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四）每年定期对全院护理人员进行质量与安全教育。
（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：
１、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术与疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。
5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》与《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。
6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。
8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。
（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。
（八）建立与完善护理会诊、护理病历讨论与护理查房制度。
（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
三、查对制度：
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全与护理工作的正常进行。
（一）医嘱查对制度：
1、转抄与处理医嘱后应每应班查对并签全名。
2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。
4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。
5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
（二）服药、注射、输液查对制度：
1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”。
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。
2、备药前要检查药品质，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期与批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4、对易致过敏药物，给药前应询问病我有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
（三）输血查对制度：
1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。
“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。
2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。
（四）手术病人查对制度：
1、核对病人：应根据手术通知单与病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：
（1）接病人之前，与病房护士查对。
（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。
（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。
（4）麻醉之前，与手术医生查对。
2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。
3、手术物品查对：
（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
（五）供应室查对制度：
1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。
3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
（六）饮食查对制度：
1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。
2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
4、就餐前在病人床前再查对一次。
四、分级护理制度：
应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。
（一）特级护理：
适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤与“五衰”的病人等。
护理要求：
1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。
2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。
3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。
4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理与专科护理，严防并发症，确中病人安全。
5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。
（二）一级护理：
适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。
护理要求：
1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。
3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。
4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。
5、根据病情做好护理记录。
（三）二级护理：
适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。
护理要求：
1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。
2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力与康复训练。
3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
4、根据病情做好一般护理记录。
（四）三级护理：
适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。
护理要求：
1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。
2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。
3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育与康复指导。
4、做好一般护理记录。
五、抢救工作制度：
（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验与技术水平的医师与护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织与指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术与抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
六、护理安全管理制度：
（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案与病人的告知制度，实施监督、检查、评价与整改。
（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
（三）严格执行各项规章制度与操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
（六）组织对护理人员进行安全知识与技能的培训。
（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止与减少医院感染的发生。
（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻药品加锁专人保定，每班交接，做好登记。
（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
（十一）采用多种形式对病人与家属实施安全知识宣教。
七、值班、交接班制度：
（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。
（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。
（四）白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。
（五）交班的种类：
1、集体交接班：
（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。
（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲述上周工作，时间一般不超过15分钟。
2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。
（六）交接班内容：
1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。
2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定与引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。
5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。
（七）交接班的要求：
1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物与病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。
2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。
4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。
八、护理文件书写与医疗文件管理制度：
（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。
（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。
（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。
（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。
（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签与登记，护士长审核后在病历封面签名。
（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。
（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。
九、医嘱执行制度：
（一）基本要求：
1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。
（二）长期医嘱：
1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。
2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
（三）临时医嘱：
1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并签名。
十、护理查房制度：
各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。
（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。
1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的.执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。
2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。
3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量与效果进行评价。
（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。
（三）护理查房的要求：
1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。
2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。
3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。
（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。
十一、护理会诊制度：
（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。
（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。
（三）护理会诊种类：
1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应这主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。
2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。
3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。
十二、护理病例讨论制度：
（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。
（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内与几个相关科室联合举行。
（三）护理病例讨论要求：
1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。
2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持从进行总结。
（四）护理病例讨论重点：
1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。
2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。
3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。
十三、消毒灭菌隔离制度：
（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：
1、凡进入人体组织、无菌器官的器具与物品必须达到灭菌水平。
2、凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具与物品必须达到消毒水平。
3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。
4、一次性使用的医疗器械与器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械与器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：
1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。
2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。
3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。
（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：
1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。
2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。
3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。
（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：
1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录与可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。
2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。
3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超地4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。
4、对监测不合格的医疗器械有处理程序与记录。
（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。
（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。
（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病与可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品与排泄物，严格按行消毒后排放的原则进行处理。
（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。
（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。
（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。
十四、护理缺陷管理制度：
（一）护理差错事故管理与报告制度：
1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。
2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论与总结。
3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少与消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。
（二）护理投诉管理制度：
1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
3、接待投放人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化与引发新的冲突。
4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。
附：紧急封存病历的程序：
1、病人及家司提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。
2、若发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。
3、封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。
4、封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。
十五、护理新业务、新技术准入制度：
（一）护理新业务新技术：凡在近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展与未使用的临床护理新手段。
（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。
（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规与各项规章制度，制定管理制度。
（四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行产学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。
（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。
（六）护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结：验收后的项目总结与论文交护理部存档，建立新的护理常规与操作规程。
（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料。
护理核心制度14
一、凡遇疑难病例及不能解决的护理问题，需要其他科室进行专业指导者应及时申请护理会诊。
二、护理会诊分为：科间会诊、全院会诊、急诊会诊、院外会诊。
三、科间会诊：主要解决科内不能解决的疑难护理问题，由责任护士填写《护理会诊申请单》，护士长签字同意后送应邀科室，同时向护理部汇报备案。应邀科室及时派出人员进行会诊提出处理意见，并写好会诊记录。科间会诊在24小时内完成。
四、全院会诊：主要用于多科协作解决疑难、危重患者的护理问题，由护士长填写《护理会诊申请单》送护理部，护理部安排相关科室及本部门人员参加。会诊由护士长主持，科室责任护士报告病情，提出需解决的问题，参加会诊人员查看患者后，提出会诊意见，最后由主持人综合会诊意见，总结出解决问题的`具体措施.并做好会诊记录。全院会诊在24小时内完成。
五、急诊会诊：急需解决的疑难护理问题直接影响患者的病情进展或关系到患者的生命，应申请急诊会诊。申请科室在会诊单上注明“急”字，必要时电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，护理部或被邀请科室立即组织或派人参加，急诊会诊在10分钟内完成。
六、外单位邀请我院护理人员会诊应先与我院护理部联系.领导批准后，安排相应人员前往会诊，并写出会诊意见。我院申请外院护理会诊，由所在科室向护理部提出申请，护理部负责联系，会诊程序同院内护理会诊。
七、会诊地点常规设在申请科室。
八、具有相关专业5年以上临床护理工作经验或取得相关专业专科护士资质证书者，由护士长或护理部根据会诊问题选派，方可进行护理会诊。会诊中，会诊人员要认真仔细，明确提出会诊意见。
护理核心制度15
一、医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
1、病区护理质量控制组（级）：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组（И级）：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划的或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组（Ш级）：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的'体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
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