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医保基金使用内部的管理制度（通用24篇）
在社会一步步向前发展的今天，接触到制度的地方越来越多，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。大家知道制度的格式吗？下面是小编帮大家整理的医保基金使用内部的管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医保基金使用内部的管理制度 1
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的`投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保基金使用内部的管理制度 2
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的'进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保基金使用内部的管理制度 3
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的'对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
医保基金使用内部的管理制度 4
一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。
二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。
三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。
四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。
五、负责医保中心交办的各项任务。
六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。
七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。
八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的.监督检查工作。
医保基金使用内部的管理制度 5
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的'医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医保基金使用内部的管理制度 6
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度
医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的'医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。
（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2）每月一次对医保专管员进行培训。
（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。
医保基金使用内部的管理制度 7
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的'管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医保基金使用内部的管理制度 8
一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的'安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
三、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、 网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
八、 系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
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1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的'情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7 、严格执行医疗质量终结检查制度。
8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
医保基金使用内部的管理制度 10
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的.被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
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为强化基本医疗保险用药，加强诊疗和服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。定点药店要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定和定点医疗机构的基本医疗保险用药，提高目录内药品的备药率，使药品使用率达到要求。定点零售药店要做好以下几点：
1、外配处方，(或医疗保险专用处方)必须由定点医疗机构的医师开具，定点零售药店要严格按照审方、配方、复核的'程序进行配药，处方最终要有定点零售药店执业医师或从业药师审核签字，并保留两年以备核查。外配处方和非处方购药要分别管理，单独建帐。
严禁使用IC卡，或个人帐户购买《自治区基本医疗保险药品目录》范围以外的药品。
2、定点零售药店对使用IC卡或个人账户购药者，必须认真填写购票据，票据填写要完整清晰，规范。回执存根联保存两年以上。
3、对持基本医疗保险卡(或证)与持现金购卖同一品规的医保药品应执行同一药品零售价，不得对参保人施行价格歧视。
4、定点零售药店要定期向基本医疗保险经办机构反馈基本医疗保险药品供应机构，基本医疗保险药品及药品的价格信息，对新上柜的基本医疗保险药物要做到及时反馈，共同维护医保药品数据库。
5、医疗保险经办机构要严格按照本实施细则及服务协议中的有关规定，按时审核结算费用，对不符合基本医疗保险支付范围的费用，有权拒付。
6、对违反服务协议规定的定点零售药店，由当地劳动保障行政部门视情节给予警告，责令改正，通报批评或直至取消定点资格。
7、被劳动保障行政部门取消定点资格的零售药店，两年内不得进入基本医疗保险定点范围。
8、定点零售药店的资格申请书，资格证书，标牌由自治区劳动和社会保障厅监制。
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一、药店负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。店长具体负责药店日常管理，做到以下几点：
二、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务，具体做到：
1、规定配药行为，认真核对医疗保险卡，严禁冒名配药，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。
2、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。
3、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭医疗机构医师开具的处方配售，非处方药在药师指导下配售。
5、严格按医保规定操作，不得拒收卡资金，不得超范围刷卡，不得为持卡人员兑换现金。杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。
6、规范店员电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的`及时准确。
7、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义广告宣传；不以现金、礼券等形式进行促销活动。
三、处罚：
1、丢失原始凭证：出货小票、退货单等（店长罚款100元，当班营业员50元）
2、超范围刷卡的，一旦发现立即重处（第一次：店长罚款500元，营业员300元，收营员200元；第二次翻倍；第三次予以开除）
3、刷卡区与非刷卡区商品未分开摆放，或标示不清不正确的（店长罚款100元、营业员50元）
4、发现违规为顾客刷卡提取现金的，立即开除，情节严重的移送相关部门。
医保基金使用内部的管理制度 13
违纪处罚标准：
1、处方使用：工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方医疗保险处方上出现自费药品，扣发工资20 元。
2、用量：
1）急性病 3 天量；
2）慢性病 7 天量；
由科主任签字把关。处方超量每项扣发工资 10 元。 无科主任签字把关者，扣发奖金 50 元。
3、开药原则：
1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。
2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕
3）用药必须与诊断相符。
4）不得超医师级别开药。
出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。
4、大额处方管理：
不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元。
5、处方书写:
l）一张处方只限开5种药。
2）处方内不得缺项。
3）书写处方的剂量用法要规范。例：单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。
4）诊断必须用中文书写。
违规者每次每项扣发工资 10 元。
6、门诊病历;
l）患者看病必须建门诊病历。
2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。
① 不建病历扣工资100元，并补齐；
② 无如实记载每次每项扣发工资 20 元。
7、贵重药品使用原则:
单价超（含） 100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发工资20元。
违纪处罚标准:
9、自费药或部分自付药使用原则:
凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每项扣发工资50 元。
10、大型检查：
1）凡进行大型检查大于等于200元的'检查必须先办理审批手续；
2）凡进行大型检查必须主任以上人员同意使用意见。
违规者每次每项扣发奖金 50 元。
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一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。
二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的.系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。
三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；
四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。
五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。
六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。
七、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。
八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。
九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。
十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。
十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。 十二、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。 十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员， 质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；
十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。
医保基金使用内部的管理制度 15
1、病案室、统计室工作制度
（l）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的'宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。 （3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
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在提高农村居民医疗保障水平的目标指引下，国家在新农合基金上给予了充分的财政支持。其目的就在于，确保农户不会因成员得大病而出现返贫的状况。从近年来的实践来看，在农户积极参合的同时，在基金管理方面也逐渐暴露出诸多问题。就问题的表现来看，主要包括：
（1）定点医院的不合规行为使然；
（2）基金监管缺位；
（3）医疗条件差所形成的基金支出超额；
（4）对某些病人补偿水平过低等四个方面。不难看出，如何有效应对上述问题，便直接关系到基金管理的合理性。从而，这也构成本文立论的出发点。
从以上四个方面的问题中还能看出，当前新农合基金管理所存在的误区具有系统性特征，表明无法在短期内给予完全纠正。因此，须遵循“先易后难”的对策原则。鉴于以上所述，笔者将就文章主题展开讨论。
一、新农合基金管理的误区
在“先易后难”的对策原则下，以下将就上述第一和第二个问题转换为误区进行讨论。
（一）基金管理误区的外部因素
就外部因素所导致的基金管理误区，实则在于定点医院的不合规行为使然，这种不合规行为可以统称为“过度医疗”。即定点医院并没有严格执行有关制度，擅自将门诊转换为住院；同时，在某些利益驱使下出现了过度用药、过度检查等情况。这二者所产生的叠加效应，便直接导致了基金配置的低效率；并且，也变相增大了部分参合农户的经济负担。关于这种外生因素所导致的误区，时常被基金管理者所忽略。不难理解，任何事情所存在的问题都来源于内外两方面的原因。实践表明，唯有控制住过度医疗这一不良现象，才能确保基金管理的有效性。
（二）基金管理误区的内部因素
据了解，2009年，部分地方新农合基金透支占年度总支出的比例已超过15%。有的因基金透支而动用风险基金，导致基金抗风险能力减弱。这一现状的出现，则来源于基金内部监管缺位。在专项基金监管中不能只是就形式要件进行审核，还应就要件背后经济事件的真实性和合理性展开考察。之所以出现基金透支现象，除了有定医院点过度医疗和诊断准确性不够的因素外，还涉及到对各医院所上报的新农合资料进行真实性考察。
二、针对误区的反思
针对误区所开展的反思，主要有两个目的：
（1）就产生根源进行剖析；
（2）并为对策提供方法指向。正因如此，以下将从两个方面展开反思。
（一）误区的形成根源
1、外部因素的形成根源。总的来说，外部因素的形成根源看似是受目前医疗大环境的影响，实则在于医院的逐利性使然。在具有公益性质的新农合医疗体制下，定点医院往往容易偏离公益性目标，而是关注自身的局部利益。这种心态的产生不仅来自于市场经济条件下的拜物教意识，更是由于缺乏医疗行为监管的缘故。
2、内部因素的形成根源。内部因素的形成同样在于某些定点医院的.逐利性使然。不难理解，定点医院仍然面临着不断优化组织资源的迫切愿望，而在财政支持力度难以满足现实需要的情况下，必然会在基金管理上做文章。从而，违规申报基金使用信息便不难理解了。
（二）对策的方法思考
正如在上文提到的，需要通过系统性调整来最终解决目前存在的一系列问题。但事实是，若是这样的话将难以在短期内给出应急方案来。为此，从战术层面来看，可以分别做以下两个方面的方法思考。
1、针对外部因素方面。在该方面，应从加强行为监管的角度出发，形成长效和不定期的人员下访制度。在当前管办还未分离的情况下，引入市场原则采取定点医院退出机制。
2、针对内部因素方面。由于新农合基金存在着透支现象，必然将通过使用风险基金来弥补差值。毫无疑问，这种解决方式又将增大基金管理的风险规避成本。因此，可以考虑引入风险预警制度。
三、反思基础上的对策构建
根据以上所述并在反思基础上，新农合基金管理对策可从以下三个方面展开构建。
（一）明确管理目标
从新农合本身的目标来看，其在于提高农民的医疗福利水平，并帮助他们规避因病返贫的风险。在这一总目下，基金管理目标则在于维系基金的效益性和安全性，能在参合农民之间给予合理配置，从而切实履行新农合的目标导向。明确目标是对策构建的首要任务，其给予了上级主管部门在规范定点医院行为和资金监管上的着眼点。
（二）优化管理手段
在上述基金管理目标下，优化管理手段在上文方法基础上给予展开。具体包括：
（1）各级卫生行政部门要加大对新农合定点医疗机构医疗服务行为的日常监管，严格执行定点医疗机构准入与退出机制，强化医疗费用三级审核，严格核减不合理医药费用。
（2）通过核查、分析各医疗机构上报的新农合相关资料，按月分配基金使用额度，对基金使用出现异常的单位予以及时的预警，防止基金出现不合理的超支，保障新农合基金安全运行，维护参合农民利益。
（3）积极探索住院费用按病种定额付费、限额付费、按项目付费和住院床日付费等多种支付方式相结合的模式，控制医药费用不合理上涨。
（4）加强经办机构的能力建设，提高新农合管理水平和工作效率。
（三）建立退出机制
不难想象，即使通过以上管理手段的优化，也难以完全规避目前所存在的管理误区。毕竟，因上级主管部门监管力度有限，以及普遍出现的信息不对称问题的存在，都将在不同层度上弱化对策的实施效果。因此，笔者建议：在医疗卫生机构体制改革的大背景下，引入市场机制中的招投标措施，也许能在竞争环境下强化定点医院对内外因素的规范意识。当然，作为争夺定点医院身份的招投标制度，还面临着制度缺位和内部人操作等问题，但将竞争元素植入其中则是对上述手段的重要补充。
综上所述，以上便构成笔者对文章主题的讨论。诚然，还可以从更多方面来构建对策，但无论怎样都应遵循“先易后难”的原则。不难看出，这也成为了笔者在本文阐述中的逻辑。
四、小结
通过以上讨论，可将基金管理误区分为外部因素和内部因素。内外因素的形成根源主要源于定点医院的逐利性使然。为此，应明确管理目标、优化管理手段和建立退出机制。在医疗卫生机构体制改革的大背景下，还应引入市场机制中的招投标措施。作为争夺定点医院身份的招投标制度，还面临着制度缺位和内部人操作等问题，但将竞争元素植入其中则是对目前手段的重要补充。最后，本文权当抛砖引玉之用。
医保基金使用内部的管理制度 17
为了保证广大职工的医疗需要，政府通过强制征收的方法得到的专项基金就是医疗保险基金，该基金是保证医疗保险制度得以正常运行的必要的物质基础。首先针对医疗保险基金建立较为完善的财务内部的控制制度，能够有效的规范医疗保险基金的相关运转过程；然后通过对医疗保险基金的有效管理，从而保证医疗保险基金的安全性。因此加强在医保基金的管理水平方面以及风险预防能力方面的提升，对稳定发展大局具有积极的意义。
一、进行医保基金财务内部控制制度的完善具有的实际意义
具体有以下几点：
其一，进行医保基金的财务内部控制度的完善是保证医疗保险事业继续发展的基础。
其二，能够借用对相关的医保财务的内部控制制度的建设，有利于提升最高管理层进行标准化以及制度化水平的提升。
其三，对于基金风险的防范具有积极的意义。
二、分析医保基金财务内部管理制度的基本现状
（一）医保基金筹集方式相对较多，难以统一管理
医保基金收缴方式多种多样，医保基金涉及的管理部门相对较多，并且需要走的流程也十分复杂，再加上各个部门信息传达不及时，因此可能会出现延迟等问题，导致医保基金管理相对困难。
（二）医保基金增值能力相对较低，难以保障基金收支平衡
医保基金的增值能力十分有限，资金筹集形式主要是采用现收现付制。医保基金收支主要是由医保管理机构独自运作，而地方相关财政也没有列入补助行列，再加上参保单位经济效益与缴费意识都相对较低，难以保障基金足额到账。
（三）医保基金筹集成本相对较高
医保基金筹资成本相对较高，有些地方区域可能会存在资金挪用等违法行为，再加上当前医疗机构行为不够规范，使得基金管理产生较大问题。
（四）管理方式仍然不够完善
由于医保基金收缴程序与流程相对复杂，因此可能会产生数据传递延迟等状况，再加上财务对账制度仍然不够完善，会计核算业务量十分庞大，会计电算化资金管理模式与方法有待改善，应当及时对医保基金进行调整与管理，加快会计电算化与网络信息化建设，从而保障医保基金的稳定运行。
三、完善医保基金财务内部管理制度的.应对策略
（一）增强对基金筹集的监督和管理，确保基金稳定运行
应当根据国家相关法律法规与基金财务政策对医保基金财务进行严格管理，并地税协议委托的形式进行医疗基金收缴，地税协议委托的主要特点是收缴成本相对较低和资金缴纳率相对较高。构建完善的监督管理机制和体系，确保医保基金的稳定运行，构建网络监管平台，通过网络平台监测医疗基金的动态变化。借助于医保网络平台能够定期监测医保病人的实际状况以及用药效果等，确保病人的基础权利不受到侵害。借助于网络平台能够清楚的了解到基金筹集、使用、存储以及支出等状况，使得资金支出和收入明细更加透明化，保障了医保资金的安全，当出现基金截留与挪用等违反国家法律法规行为时，应当立即进行追查，并追究相应的法律责任。
（二）加强对基金使用和分配的管理，维持着基金收支平衡
根据我国当前医保发展的实际状况，制定相应的医保基金保护政策，使得医保基金使用与支出更加规范化，制定处罚标准，若是出现违反法律法规的行为应当严格按照相关法律法规处罚当事人。与此同时，还应当对医保组织机构进行定期或者不定期检查，当发现问题时应当立即进行处理，避免出现更大的违纪行为。当出现问题时地方相关财政部门与政府部门应当和银行进行相互协调，并严格按照标准要求做好医保基金管理业务。对于医保基金的使用与分配都应当加强管理，减少基金管理出现超支或者结余等状况，维持着基金收支平衡。
（三）提高资金投入力度并建立健全财务审查机制
地方相关政府部门与财政部门应当加大医保资金投入力度，建立健全地方财政补贴制度，使得财政支出比重逐渐提升。开拓医保资金筹集渠道，加大医保资金投入，不断拓展社会保险的覆盖范围，并开拓至合资与私营企业等。建立健全会计管理制度与机制，使得财务账簿更加准确和真实，从而能够全程记录着基金的使用状况。形成财务内审机制，定期审查基金账目与会计凭证以及账户使用等，要求银行账户实际支出与实际收入相符。与此同时，还应当不定期的核实医保结算数据以及报销数据等基金业务数据，保障财务支出与收入符合真实状况，从而确保医保基金稳定且健康运行。
（四）积极推行会计电算化在财务管理中的应用
积极推动会计电算化在财务管理上的应用，让财务管理与核算更加的快捷和准确。会快电算化管理使得会计核算更加的标准和规范，有助于提升财务管理的基本水平。由于医保基金资金量相对较大，再加上所覆盖的范围相对广，而资金核算任务量也十分巨大，借助于会计电算化能够及时并准确的处理财务信息，规范财务凭证填制。因此，各大区域应当积极推行会计电算化，使得财务管理工作趋向于网络信息化。
四、结束语
建立健全医保保险基金管理机制，有效的规范医保保险基金管理，对提升医保保险基金稳定运行有着积极的意义。所以，应当不断完善医保保险基金财务和机制，加强对医保保险的管理，从而让医保保险基金稳定并规范的运行。
医保基金使用内部的管理制度 18
一、会计内部控制管理对医院管理的重要性
会计内部控制作为一项综合管理手段，是整体管理和经营的基础，也是相关人员进一步维护资金和会计信息的安全所制定出的管理方法、手段和措施。融合科学化管理和手段下的会计内部控制能够促使组织经营效率提高，确保内部财产的完整与安全。从根本上说，会计内部控制管理工作也是一种自律行为，是积极应对各种发展风险和挑战而采取的一系列的风险控制、制度管理的方法和措施，还是一项贯穿于组织整体发展和业务各个环节的系统工程。医院作为特殊的行政事业单位，是我国卫生事业的主体，其内部控制制度和会计管理、普通行政事业单位及公司企业间存在较大区别。医院的内部控制是在对医院内外环境进行综合考量的基础上，通过科学、有效的管理手段，对医院的人、财、物等对象实施控制与管理，从而达到自我约束、自我调整、自我监督的目标。随着国家医疗卫生体制改革的不断深入，时代对医院的内部管理水平提出了更高的要求，医院需要在保证社会效益的同时，不断提高自身的经济效益；其次，市场经济体制的确立使得医疗医院的市场竞争日趋激烈，医院常规的经营活动已经难再满足市场经济发展的`要求，必须不断探索提升医院会计内控管理质量和效率的路径，制定科学的经营战略目标，加大内部监督力度，全面采取措施保护医院的财产安全，强化医院的市场竞争力。
二、改进医院内部控制管理效能的实践举措
（一）加大内部资产清查力度
作为经济实体，资金是医院正常运营的根基所在，保持内部资金充裕也是各项经营工作得以顺利进行的基础要求。所以，优化内控管理首要完善现有财务内控体系，即强化资金管理，突出对公有财产等物资彻底清查的力度，避免非法占有、挪用公款等问题的发生，有效保障医院内部资金的稳定和资金链的良性循环。同时，还应建立医院资金集中管理模式，实行全面预算管理，设定预算目标，组织预算编制，强化预算执行，动态调整预算，评价完成情况，使全面预算管理成为一条整体的、有机的闭环管理链条；建立明确的权责制度，各岗位人员分工明确、职责分明，定期轮岗；严格审核报销原始单据，建立支票、发票等票证的收、发、存台账；同时，还应制定资金收支的标准流程来控制资金的内部流通，明确划分权责以保障资金的规范使用。
（二）端正财会人员内控意识
树立财会人员正确的财务管理观念，首要医院管理层正确认识到内部控制的重要性，积极开展与内部控制相关的理论知识学习，并以此为基础建立科学的内控制度，提高医院内部管理的质量与效率。同时，作为内控制度的执行人员，医院内控管理者也必须具备专业的内控知识，倾注工作热情以加强管理工作的积极性，将内控制度的具体管理手段落到实处。除此之外，医院还可以借助行政部的职能作用进行内控知识宣传，为全体同仁营造共同参与的良好氛围，稳固内控制度建设的步伐。
（三）建立健全会计内控制度
首要重视医院预算工作，组建一套包括预算委员会、财务部、预算员在内的预算管理体系，同时引入监督机制，对医院总体预算、院级预算以及责任预算进行严格的管理，进一步完善预算体系。此外，在建设过程中还应加强对医院财会工作的约束力度，降低财务风险，明确各岗位权责，精简工作流程，严格监督医院财产物资的审计与核算，确保财务账与实物帐保持一致，从而提高资金使用率，确保医院经济效益稳步增长。
（四）全面构建风险评估体系
医院可以借鉴企业管理学中“SWTO分析法”，通过对自身优、劣势的分析来明确医院内部各部门的职责；通过了解外界民众的意愿，考虑自身的生存发展机遇。完善的风险评估体系可以帮助医院有效地识别、预防风险，保证内控体系的良好运行。需要注意的是，在实施过程中还应考虑外部环境的易变性，根据各部门的风险偏好，及时做好支出与收益的平衡，以确保能够随时应对管理过程中出现的任何风险。
医保基金使用内部的管理制度 19
一、社会保险基金内控制度概述
内部控制，是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。社保经办内控建设的虽然起步比较晚，在劳动保障部印发的相关通知中，也对内控建设工作予以明确的要求。医保经办部门，相关的费用缴纳、待遇发放、基金归集等都与钱存在关系。与此同时，将社保经办与银行的业务相比较，其管理内容要比银行业务多出参保人的个人权益管理。因此，社保经办的管理工作，其自身的性质对于内部控制机制的建立具有直接的决定作用，需要通过制度来对人员、事务以及资金进行管理。医疗保险基金是社会保障基金中的重要组成部分，与人们的切身利益具有直接关系，因此，要想保证医疗保险基金的正常运行，就需要不断强化基金财务的管理工作，通过制定出相应的政策与内控制度来实现对医疗保险管理工作的有效监督。
二、加强内控建立医保基金财务管理机制措施
（一）建立健全财务内控机制
一是建立合理的授权机制。根据层级管理原则，合理确定经办机构工作岗位的人选，明晰岗位职责，形成内部控制、按级负责的组织梯队。人员的确定和分派使用是建立合理授权控制机制的核心，也是内控制度建设中的关键。在实施控制时，应尽量量化管理权限和控制权限，以便于操作。二是完善内部牵制制度。对具体业务分工时，不能由一个部门或一个人完成一项业务的全过程，而必须由其他部门或人员参与，并且与之衔接的部门能自动对前面己完成的工作进行正确性检查。这种制约包括上下级之间、相关部门之间的相互制约。三是关注关键控制点。作为医保经办机构内部控制的点主要是制度的执行力、基金的支付使用以及权力使用，落实到具体的关键点则是抓好经办业务操作的关键人员，把握审批程序、现金管理、电脑操作等关键部位，管好报销单据、基金支付的票据、印鉴等关键物件，控制关键的基金财务管理等工作岗位。
（二）建立健全财务数据分析机制
在医疗保险制度实际的实施过程中，更需要重视对基础数据信息的收集和整理，同时还需要建立起财务数据定期报告与分析机制，对基金的实际运行状况进行全面地分析。通过建立财务分析机制，使领导能够及时并准确地对基金的运行情况进行掌握与了解，有利于科学合理地调整医疗保险政策。在医疗保障水平不断提高的同时，使得社会更加认同医疗保险的政策，一定程度上推动了医疗保险制度的改革与完善。
（三）建立健全财务分析指标机制
第一，明确指标分析体系。应按照医疗保险日常管理与统计的要求，对医疗保险的待遇进行对比并分析。通过系统筛选，直接体现出参保人员的报销比例、日均费用、次均费用、抚养比、受益率，这样，相应的财务人员就可以按照实际的筛选结果来开展分析与论证工作。
第二，对指标分析的频率进行确定。通过财务分析指标机制的实际运行，可以按照指标和费用控制的关系来对该机制进行综合性的分析与筛选，并明确不同指标的分析频次，同时，对不同种类指标分析监控的周期与时间段进行确定，适度扩大现场核查范围和全面性，这样可以及时发现违规的行为并上报，将违规费用及时扣除，不断完善违规问题的惩罚机制，例如对于15天内重复住院的基金支出进行重点稽核。通过建立分析指标，使得医疗费用的`稽核工作有了明确的方向，并且费用稽核工作的开展更加顺利。
（四）实现财务实时动态监控机制，遏制不合理费用支出
医疗保险的财务管理工作，其主要的目标就是保证基金的安全运行，并不断满足基本医疗需求。因此，在实际的财务监督管理工作中，相关的财务工作人员需要积极参与到费用稽核与控制工作中，并充分利用自身的业务优势，对指标进行监控与全面地分析，同时，针对不合理的问题进行严格稽查，对于过度医疗、重复计费等不合理医疗费用支出不予支付，间接控制费用不合理增长，实现费用控制关口前移，实行事前预警与事中控制的方式。其中，稽查内容主要包括重点人权、指标、病种与医疗机构的稽查。在进行异常单位的重点稽查时，主要对上一年度考核成绩低并且日常管理不规范的定点机构进行稽查，同时还需要保证医保基金安全可持续运行。此外，进行非医保支付范围对象的稽查时，在费用的结报工作中，需要按照具体的规定执行，并严格把握基金的支出关口。
（五）建立建全医保基金财务公示机制
每月在单位网站，单位、医疗机构，乡级、村级政务公示栏公开公示基金使用情况，接受社会监督。对其各项的基金使用情况进行实时社会监督，切实提高基金使用效果。
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现将《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请遵照执行。
大连市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章总则
第一条为了保障城镇职工的基本医疗需求，建立城镇职工基本医疗保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《大连市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，经辽宁省人民政府批准，制定本办法。
第二条城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。
基本医疗保险水平应与当地经济发展水平相适应。
第三条本办法适用于大连市行政区域内的城镇所有企业（国有企业、城镇集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称单位）及其在职职工（不含外商投资企业的外方职工），以及退休人员。
第四条城镇职工基本医疗保险实行两级统筹，属地管理。地处中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区和大连高新技术产业园区内的单位，参加市级统筹。地处大连经济技术开发区（包括保税区、大连金石滩国家旅游度假区，下同）、金州区、旅顺口区、瓦房店市、普兰店市、庄河市和长海县内的单位参加本辖区统筹。
第五条大连市劳动保障行政部门在大连市人民政府领导下，负责全市城镇职工基本医疗保险管理与监督检查工作。其所属的大连市城镇职工基本医疗保险经办机构具体经办参加市级统筹的城镇职工基本医疗保险业务工作。
旅顺口区、金州区和县（市）、大连经济技术开发区的劳动保障行政部门在同级人民政府、管委会领导下，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理和监督检查工作。其所属的城镇职工基本医疗保险经办机构，具体经办本辖区的城镇职工基本医疗保险业务工作。
财政、卫生、药品监督管理等部门，应按各自职责范围配合劳动保障行政部门共同做好城镇职工基本医疗保险工作。
第二章基本医疗保险费征缴
第六条基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡的原则征集，由单位和职工个人共同负担。经市政府批准，单位和职工缴费率随着经济发展可作适当调整。
第七条单位和职工个人按下列规定缴纳基本医疗保险费：
在中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区、大连高新技术产业园区内的单位，按本单位上月职工工资总额的8％缴纳。单位职工月人均缴费工资低于当地上年度月社会平均工资60％的，按60％缴纳。无法认定工资总额的单位，以当地上年度月社会平均工资乘以职工人数为基数缴纳。
职工按本人上月工资总额的2％缴纳。职工月工资总额低于当地上年度月社会平均工资60％的，按60％缴纳；超过当地上年度月社会平均工资300％的部分，不作为缴纳基数。职工个人缴纳的基本医疗保险费由单位代扣代缴。
旅顺口区、金州区和县（市）、大连经济技术开发区内单位和职工缴纳基本医疗保险费的比例，由当地人民政府、管委会制定，报市人民政府批准后执行。
退休人员不缴纳基本医疗保险费。
第八条单位必须按规定向医疗保险经办机构如实申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内足额缴纳基本医疗保险费。逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。
基本医疗保险费不得减免。
第九条单位合并、分立、转让、终止时必须在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更手续，清偿欠缴的基本医疗保险费。企业依法破产时，按法定程序清偿职工工资、福利费用时，应优先清偿欠缴的职工基本医疗保险费。
第十条单位缴费的列支渠道：
（一）行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”支出。
（二）事业单位列“事业支出”的“社会保险费”支出。
（三）企业列“应付福利费”支出。
第三章基本医疗保险基金的建立
第十一条基本医疗保险基金的来源：
（一）单位和职工缴纳的基本医疗保险费；
（二）基金的利息收入和增值收入；
（三）按规定收取的滞纳金；
（四）财政补贴；
（五）法律、法规规定的其他收入。
医疗保险基金不计征税、费。
第十二条基本医疗保险基金由个人帐户和社会统筹基金构成。
（一）个人帐户。以个人缴费工资为基数，按年龄段记入。45周岁以下（含45周岁）职工，记入2.8％（含个人缴费部分）；45周岁以上职工，记入3.3％（含个人缴费部分）。
退休人员按本人退休金的6.5％记入。本人退休金低于当地上年度月平均退休金的，按当地上年度月平均退休金的6.5％记入。
单位欠缴医疗保险费时，个人帐户停止记入。单位补交后，按规定补记。个人帐户体现形式为IC卡。
（二）社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗保险费，按规定记入个人帐户后的余额部分，全部作为基本医疗保险统筹基金。
第四章基本医疗保险基金的管理第十三条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
第十四条医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预、决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金筹集、管理和支付工作。事业经费列入财政预算。
第十五条建立基本医疗保险基金监督机制，基本医疗保险基金的`筹集、管理和支出，应接受财政、审计部门的监督。
设立由政府有关部门、工会、单位、医疗机构、专家和职工等代表参加的医疗保险基金监督组织，定期听取医疗保险基金收支、营运及管理情况汇报，并向社会公布。
第十六条个人帐户的当年结余资金，按城乡居民同期活期存款利率计息，其本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。个人帐户结余额可随同职工调动转移，调往外地（含出境定居）的，可一次性付给现金。
第五章基本医疗保险基金的支付和结算
第十七条个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗、购药费用，也可用于住院医疗费用的个人现金自负部分。
第十八条统筹基金主要用于住院医疗费用。职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承担。最高限额年度合计为3.8万元（超过最高限额部分，可通过补充医疗保险，公务员医疗补助等途径解决）。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承担一定比例。
第十九条起付标准（不含精神病患者和转诊异地住院）：三级医院（含所属专科医院）850元，二级医院（含专科医院）500元，一级医院（含治疗型家庭病床）300元。医疗机构等级以市以上卫生行政部门认定为准。
个人负担的比例：三级医院（含所属专科医院）为15％，二级医院（含专科医院）为12％，一级医院（含治疗型家庭病床）为10％；退休人员减半。
第二十条特殊情况按下列办法处理：
（一）精神病患者住院不设起付标准，住院医疗费个人负担10％；退休人员减半。
（二）重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担12％；退休人员减半；住院期间做透析治疗，按住院治疗的规定承担费用。
（三）转诊异地住院治疗，起付标准为1500元。起付标准以上医疗费个人负担30％；退休人员减半。
（四）出差或探亲，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。
第二十一条驻外地工作一年以上的职工（不含成建制外设机构），门诊和住院医疗费实行年度定额包干管理，超定额不补，结余归己。
退休人员异地居住的，门诊医疗费按记入个人帐户标准包干使用；住院医疗费，定居的按本人参加医疗保险统筹地同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销，临时居住的，按转诊异地住院治疗的有关规定执行。
第二十二条职工和退休人员住院费用的结算，实行总量控制、项目结算、定额管理、年终平衡的原则。定点医疗机构对职工和退休人员自住院之日起的一切费用，均应填写费用分类清单，由患者本人或亲属签名后，全部按项目结算。未经患者本人或亲属签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者也有权拒负个人负担部分。
第二十三条医疗保险经办机构对住院医疗费用经审核符合规定的，按期向医疗机构拨付；发生异议的，可暂缓拨付，但最长不得超过20天。
第二十四条职工和退休人员在定点门诊、药店发生的医药费用以IC卡结算。经办机构按个人帐户实际发生的医疗费用，每月与医疗机构、药店结算。
第二十五条医疗保险经办机构应向定点医疗机构和定点药店拨付周转金，具体办法和数额由双方商定。
第六章医疗服务管理
第二十六条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理，并实行年度审核制度。审核合格者，给予保留定点资格；审核不合格者，取消其定点资格。
医疗保险经办机构应与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订定点协议，并严格履行。
第二十七条医疗保险经办机构应建立并完善计算机信息系统管理和医疗档案，加强跟踪服务管理，并做好统计上报工作。
第二十八条定点医疗机构必须成立医疗保险管理科或办公室，定点药店必须配备具有中级职称以上药学技术人员负责管理，并制定本单位具体管理制度。
第二十九条定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，严禁滥开药、开大处方，滥用大型医疗设备检查，不得放宽出入院标准、分解住院人次。
定点药店应严格执行药品零售价格，提供安全有效的优质药品，执行处方药品与非处方药品管理规定。
第三十条职工和退休人员可自主选择定点医疗机构和定点药店，就诊、购药时须持《医疗保险证》和IC卡。
第三十一条职工和退休人员因病确须转往外地住院治疗的，须由当地最高等级医疗机构提出转院申请，经当地医疗保险经办机构审核同意，卫生行政部门批准。未经医疗保险经办机构审核同意，医疗保险基金不予支付。
统筹区域内转诊住院治疗，要严格遵守转诊制度。低等级转往高等级医院收取起付标准差额；高等级转往专科医院，按重新住院处理（传染病除外）。
第三十二条职工和退休人员办理治疗型家庭病床，由经治医生提出建床申请，定点医疗机构医保科（办）审批后，报医疗保险经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月，特殊情况不得超过3个月。癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病可建立治疗型家庭病床。
第七章罚则
第三十三条违反本办法由劳动保障行政部门或其委托的医疗保险经办机构按下列规定予以处罚：
（一）职工和退休人员将本人《医疗保险证》、IC卡转借给他人住院，或私自涂改医药费收据、处方的，给予批评教育；造成基金损失的，除追回损失外，处100元以上500元以下罚款。
（二）定点医疗机构、药店不执行基本医疗保险有关规定，经办机构除拒付发生的医疗费用外，处1000元以上5000元以下的罚款；造成基金损失的，除追回损失、取消其定点资格外，处5000元以上1万元以下的罚款；对直接负责的主管人员和直接责任人由有关部门追究行政责任。
（三）医务人员违反医疗保险用药规定，开假处方、大处方以及从患者名下开取药品或检查治疗的，给予批评教育，追回损失，并告之卫生行政部门按《医师法》规定予以处理。
（四）单位不如实申报和不足额缴纳基本医疗保险费的，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定予以处罚。
第三十四条实施行政处罚，应按照《中华人民共和国行政处罚法》的规定执行。罚款应使用财政部门统一制发的票据，并全部上交财政。
当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提讼。逾期不申请复议或不又不执行处罚决定的，由做出处罚的机关申请人民法院强制执行。
第三十五条医疗保险经办机构工作人员、的，由上级主管部门给予批评教育和行政处分；构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。
第八章附则
第三十六条乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的办法，另行制定。
第三十七条离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。医疗费支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。
企业1994年4月底、机关事业单位1998年底以前职工因工负伤旧伤复发及职业病所发生的医疗费用，从工伤保险基金中列支；女职工因计划生育所发生的医疗费用，从生育保险基金中列支。
大专院校在校学生或企业职工供养的享受半费医疗的直系亲属，医疗费用仍按原有关规定执行。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），由企业再就业服务中心按照当地上年度社会平均工资的60％为基数缴纳。
第三十八条旅顺口区、金州区和县（市）、大连经济技术开发区人民政府、管委会，应根据本地区实际，参照本办法制定实施办法，并报市劳动保障行政部门备案。
医保基金使用内部的管理制度 21
引言
连锁药店是现今中国药品零售业的一个最重要的组成形式，连锁经营通过标准化、简单化、专业化原则提高经营效率，实现规模效益，有着其他零售组织形式无法比拟的竞争优势。但是，纵观我国医药连锁经营市场，既有许多优势条件，也存在许多问题。建立内部控制制度可以从内部环境、风险评估、控制活动、信息与沟通和内部监督五个方面对医药连锁企业的管理提供一个保障。内部审计评价是对内部控制的有效性进行全面评价，是一个循环的过程，评价分析现行的做法有无改进的空间，同时结合业务、企业的具体情况提出改进方案，在这个过程中也提升了整个团队对于问题的共识和认知。企业对内部控制的有效性进行的全面评价有助于提升企业内部管理水平和风险防控能力。
一、内部控制、内部审计评价的概述
（一）基本定义内部控制是由企业董事会、监事会、经理层和全体员工共同实施的旨在实现控制目标的过程，目标是合理保证企业经营合法合规、相关信息真实完整，提高经营效率和效果，促进企业实现发展战略。内部控制评价是定期对企业自身的内部控制的有效性及其实施的效率、效果进行检查和评价，其目的是评价内部控制运行的有效性，对实现控制目标提供合理保证。
（二）方法内部控制的方法包括前馈控制（事前控制）、过程控制（事中控制）和反馈控制（事后控制）。企业内部控制评价方法有多种，主要有个别访谈法、调查问卷法、专题讨论会法、抽样法、比较分析法、标杆法。现代连锁药店用得最多的是比较分析法和标杆法，通过对连锁门店的销售指标完成率、质量管理的各项制度的健全和完整程度来进行评价。主要采取从门店的收货验收记录，养护记录、温湿度记录，人员培训记录和销售完成量比率等方面进行分析、比较、评价和考核。
二、现代医药连锁企业内部控制及内部
控制评价存在的主要问题当前，我国药品零售行业的连锁化程度不断扩大，连锁药店在药品零售行业的主导地位日趋明显，连锁企业快速扩张、药品零售连锁率不断提升但规范化程度不高。难以形成自己的核心赢利模式和核心竞争力，规范化程度不高，管理水平落后等等问题，一直困扰着医药行业的企业经理人，但所有问题都有其起因具体表现。
（一）企业领导者对内部控制的思想意识不强随着我国目前医药市场的开放，使一部分民营企业家依靠着自己对医药市场的把握能力和个人的敢冒险精神完成了资本的原始积累。他们利用自己对医药市场的熟悉以抢占市场份额方式迅速发展自己的连锁店。经过国家这两年的大力宣传和整治，民营企业家们大都对企业的财务工作有了初步的改观和重视，但是在他们内心深处还是认为市场对他们来说才是最重要的。至于如何抓内部控制，如何评价内部控制却很陌生，对他们来说内部控制和评价就是一纸空文。他们还没正确认识到内部控制的重要性，没有认识到在现阶段的医药连锁企业中内部控制评价能够找出经营的弱点，能够使自己的企业健康有序地发展。
（二）内部控制制度不健全，缺乏有效的内部监督机制内部控制建设是一项系统工程，需要企业从上到下全员共同参与并承担相应的职责。目前，多数医药连锁企业的内控制度不够全面，没有覆盖企业中所有部门和人员，没有渗透到企业内部各个业务领域和业务操作系统。尤其是一些三四线城市的连锁药企，没有一个从上到下做实质性的内控制度，缺乏严格的质量管理体系。有些内控制度的制定是按照GSP文件要求制定的，为了检查而制定，浮于表象。制定了制度但是实施力度不到位，这样做的'后果是短期内很难发现企业内部出现的管理缺陷，同时不能对缺陷进行风险评估和评价。
（三）货币资金活动的内部控制未实施到位资金管控不严，可能出现舞弊、欺诈，导致资金被挪用、抽逃现象。在有些医药连锁企业下属的门店中常常出现收入不入账、坐收坐支等不规范行为，存在收支不相符现象，将多余的现金占为己有，利用钱账兼管的机会贪污现金。其主要原因是会计稽核人员未能及时履行职责，未能有效地实行好内部控制。2015年我地州级国有药材公司下属的一个连锁门店，一年内现金短款5万多元，由于连续两年发生类似短款现象，公司领导直接报警处理，最后由于职责划分不明确，未执行不相容岗位分离制度，未指定专人定期核对等等原因无法破案，公司领导采取了大事化小，小事化了的处事原则，让门店所有员工按照职位的大小都进行了赔偿，造成了负面影响。
（四）连锁药企的购、销、存各环节没能合理配合购、销、存是一个独立于生产制造过程之外的，又与之紧密联系的业务流程。在一个医药连锁企业中，购、销、存本身并不能直接产生价值，但由这三个步骤组成了企业内部药品物流通道，对这个流通过程的深入管理是促进企业增值的关键。每个药品连锁企业都按照新版《药品GSP认证现场检查评定标准（药品批发企业）》《药品流通监督管理办法》制定了药品的采购、收货、验收及储存的操作规程。但是在购、销、存的环节，还是在一些地州县级的民营医药连锁企业中出现各种状况，如：采购部、仓储保管部并没有按照操作流程执行，采购部、质量管理部和质量负责人都是一个人，药品收货和验收也由一人担当，同时采购部与销售部没有合理分工配合，加之很多连锁药店为了刺激药店的销售，给每个门店都有销售任务，出现了畅销的药品脱销，大多普药积压的现象，药品仓库管理员工作迟缓未能及时提供各类药品存量情况。因为购、销、存各环节不能合理的配合使得一些医药连锁企业成本提高，造成大量的资源浪费。例如我们县市有一家连锁药业，它的直营店和加盟店一共有15家，其中二店由于所处地理位置及店长管理能力强，其销售能力也很强，公司每次按照规定派送药品，该店都能及时销售完成不积压货，而三店相对销售情况就比较差，往往是按照规定配送的药品到最后滞销了赶紧调拨给二店销售，药品的保质期基本上只剩两个月了，这样无形中就造成门店之间有的无货，有的积货滞销，最终出现库存药品临期的现象。
三、现代医药连锁企业实现有效的内部控制和审计评价的方法
（一）提高企业领导者对内部控制和评价的思想认识强调以人为本，加强以人才队伍建设和财务信息共享为中心，充分调动员工的主动性、积极性和创造性，从而达到从上到下的一致性，发挥内部控制的最佳效果。首先对连锁药企的组织架构，治理结构、决策机制、内部控制体系的建设及公司运营管理方面进行内部控制评价。在整个内控制度评价系统里，董事会、监事会和经理层是相互制衡的，工作程序清晰明确并严格履行。减少内控制度被忽视或规避的可能性。转变传统观念，以新的角度诠释和思考，使控制理念成为控制环境的一个重要特质，通过宣传告知员工内部控制的必要性，并通过建立适当的管理层控制机制，让员工接受控制理念并能去配合实施，只有这样，才能不断促进内部控制的良性运行。
（二）构建及完善内部控制制度构建企业内部控制制度，需要从整体层面和业务流程两个方面着手，切实建立起一套行之有效的内部控制制度。整体层面的内部控制在企业管理的较高层面存在并运行，对各业务流程层面的内部控制起着统领、约束和影响作用。整体层面的内部控制好比上梁，业务流程层面的内部控制好比下梁，上梁不正，下梁自然歪。业务层面的控制则需要从医药零售企业制度的完善即内部控制制度的具体环节入手，设计并运行起一套切实有效的、完整的内控制度，是目前各医药连锁企业所急需的。
（三）全面提高货币资金的有效控制要想全面提高医药连锁企业的货币资金的有效控制从以下几个方面实施。首先，合理划分职责，确保办理资金业务的不相容岗位分离制度。具体办法如下，（1）资金支付的审批和执行。如：对公司管理人员明确审批资金有限额，审批权限有上线，审批范围有限定，特别是对药品的采购金额的大小权限及范围制定相关控制措施。（2）资金的保管、记录与盘点清查。如：总公司财务稽核定期对门店各自的收支汇总表、销售小票、银行入账和社保入账进行核对，以确保销售收入不存在账外循环。（3）遵守现金和银行存款管理的有关规定，不得由一人办理货币资金业务的全部过程。（4）对办理资金业务的人员定期进行岗位轮换。其次，加强现金和银行存款的控制，建立严格监督检查制度。
（四）建立以“销”定“购”策略，确保最低存量，确保资金效益最大化采购是存货管理的第一环节，做好医药连锁企业采购环节的物流管理，是整个购、销、存管理中的重要依据。一方面应将本企业所经营的药品品种进行分类管理，药企经营的药品一般可分为“主导”与“辅助”两类，主导药品主要表现OTC药品及一些保健品，其销售量大且利润空间也大，是药企利润的主要来源；辅助药品主要有处方药及中草药，其销售量小且利润空间也小，其中中药还有重量损失，但都是药企销售中必不可少的，可以作为是药企利润的补充。药店销售量的多少是核定采购量的来源依据。另一方面根据药品的保质期及本企业的资金流的情况，对前一个季度的销售量的平均数和资金流的具体情况进行分析，再确定药品的采购量及最低库存量。这样既能保证销售的正常所需，又能降低对资金在采购环节的不必要占用，从而实现“钱”的使用效益最大化。
（五）建立质量管理体系，加强质量风险管理根据《中华人民共和国药品管理法》第十七条：“从事药品经营活动，必须符合《药品经营质量管理规范》，建立健全经营质量管理体系，保证药品经营全过程持续符合法定要求”。药品连锁企业必须按照国家有关法规来实施，首先采购部门要确保供货单位和所经营药品的合法性。做到购进药品的审核率、合格率及合法性都达到100%。其次，药品仓储部门做到药品养护率、出库复核率、仓库卫生管理及仓储管理和规律都达到100%，运输完好率达到99%。质量管理部做到药品入库验收率100%，验收后入库药品合格率100%，不良反应报告及时性100%。质量风险管理是企业采用前瞻或回顾的方式，对药品流通过程中的质量风险进行评估、控制、沟通和审核的系统过程。通过对预先设定的质量风险因素进行分析评估，从而确定该因素在影响流通过程中药品质量的风险评价。通过质量风险管理的方法，使全体员工主动地识别并控制药品经营过程中潜在的质量问题，进一步保证和加强药品和服务的质量。
（六）提高监督机制——建立内部审计和评审机制建立一套行之有效的内部审计流程，使其在工作中自身考核管理办法并在实际工作中不断完善，实时地进行修正和调整。是内部审计立足于医药连锁企业发展的重要前提。建立公司评审机制，对管理体系实施内部审核，验证其是否持续满足规定的要求且有效运行，以便及时发现问题，采取纠正或预防措施，促进公司管理体系不断完善，有效防范质量风险，确保药品经营质量。内部审计和评审机制作为独立监督和评价本单位和所属单位财务收支、经济活动的真实、合法和效益的行为，是一个十分有效而又重要的内部监督形式。
医保基金使用内部的管理制度 22
医疗保险的会计控制是指医疗保险基金管理部门为了实现会计的规范化科学化管理，确保医疗保险基金内部会计资料的完整和准确，保障医疗保险基金资产的安全和增值，实现医疗保险基金的良性发展。要想实现医疗保险基金的快速发展，强化内部会计是时展的要求和医疗保险基金发展的内在要求。但是，就目前的医疗保险基金内部会计控制来说，还存在一系列的问题，必须想方设法的给与解决才能确保医疗保险基金的生机与活力。
1.医疗保险基金内部会计控制存在的问题
1.1 医疗保险基金内部控制环境薄弱
医疗保险基金的内部控制环境是否完善直接影响着会计内控制度建设是否健全。从市场调研来看，有实力的医疗保险基金部门往往都是国有医疗保险基金或者大型医疗保险基金管理集团，在医疗保险基金管理和经营的过程中医疗保险基金领导一般对医疗保险基金财务管理和会计内控制度建设关切度不足，缺乏一定的责任感和使命感。医疗保险基金经济效益的提高与医疗保险基金业务的拓展是息息相关的，虽然医疗保险基金内控制的良性运行和现代化管理水平的提高也是经济效益提高的因素，但它并不能显示在相应的报表上的，所以说它是隐性的因素。换句话说，认为医疗保险基金管理层的内控意识较薄弱不是问题，觉得它只是辅助性工作，而对于书面报表、书面制度、以及公示栏上的信息比较关心，至于这些栏上的内容是否真实，是否有效并不真正关心。对管理方面的忽视势必导致整个医疗保险基金内控氛围淡薄，造成大量无章可循或有章不循的现象存在。
1.2 医疗保险基金内部控制制度不健全
现阶段，很多医疗保险基金的负责人都不能够对内部会计控制度引起足够重视，不仅自我防范意识差，而且内部会计控制制度不能得到规范。在瞬息万变的经济社会，医疗保险基金新生的业务会层出不穷，当新业务产生时，如果不能及时有效的制定出相应的控制制度，那结果就会导致医疗保险基金财务管理发展滞后，甚至会影响到医疗保险基金的正常运行，这些都是造成内部会计控制制度不健全的原因。总之，目前国内医疗保险基金内部会计控制普遍缺乏系统性和针对性，不能全面涵盖医疗保险基金整个经济业务活动的内控制度体系。一套完整的有效的内控制度体系应该既能满足纵向管理的需要，又能满足横向管理的需要，为此，医疗保险基金制定完善的控制制度势在必行。
1.3 从业人员的素质参差不齐
人是完善内控制度的前提，任何制度的运行归根结底都是靠人来实现的，执行人员的素质高低，决定了制度执行的效果和效率。会计是一门与时俱进的`学科，由于经济形势的变化，会有大量新的经济业务和现象出现，这就要求从业人员必须经常参加培训，扩展知识面，以适应不断发展的业务需要。当然，现阶段大多数医疗保险基金每年都会组织会计人员进行继续教育培训，但仍有相当一部分基层医疗保险基金忽略了会计从业人员的继续教育，忽视会计新知识的培训，导致了会计人员工的知识结构陈旧，业务水平停留在原来的程度，不能适应经济形势的新变化，为内控制度的有效执行增加了阻力。现实中由于从业人员责任心不强，导致记账错误，差错频出的现象比比皆是。此外，由于工作人员缺乏敏感性和分析辨别能力，导致了医疗保险基金的贪污挪用舞弊行为的时有发生。
2.完善医疗保险基金内部会计控制的对策探究
2.1 优化医疗保险基金内部控制环境
对于医疗保险基金会计的内控建设和管理来说，很大程度上取决于医疗保险基金部门的领导和决策者对其态度和重视程度。说的直观点，在我国现有的人事关系和医疗保险基金管理体制下，要想强化医疗保险基金内部会计控制制度建设，就必须得到领导的首肯，并且能吸引到决策者的注意力，只有医疗保险基金领导层给与了会计控制一定的重视，才能让医疗保险基金上下关心和关注此项事物，最好的方法就是将其纳入职工考核体系，这是改善医疗保险基金现阶段内部会计控制环境较薄弱的唯一办法。在具体的操作中，医疗保险基金相关部门可以选择知名专家开设讲座和培训，向中下领导层讲授先进的管理理念和管理方法;可以强化医疗保险基金内部的交流，实现资源和信息共享等。
2.2 完善内部控制制度
在我们国家，由于各种原因的限制和影响，人们对制度的建设与遵循还没有形成良好的习惯，其实，实现医疗保险基金的现代化发展最为重要的就是现实医疗保险基金的制度化和规范化管理。对于医疗保险基金内部会计控制来说，最好的构建策略就是要完善医疗保险基金内部的会计控制制度，确保医疗保险基金的各项会计活动都能有章必循，违章必究。具体来说就体现在以下几个方面：一是建立财务审批制度;二是建立内部控制机制;三是业务记录控制;四是建立票据管理制度。
2.3加强医疗保险基金财务会计人员的素质建设
人才是医疗保险基金发展最为依赖和依仗的力量，为此，对其会计控制建设来说，最为关键的仍然是打造一支强有力的高素养的专业化队伍。首先要做好人才的准入工作，选择那些拥有真才实学的专业人士来填充医疗保险基金财会队伍;其次，要完善医疗保险基金人才选拔机制，引入复合型的专业人才，同时要对财务会计人员队伍的专业知识等进行不断的优化;最后，为了更好的实施会计电算化必须要对财务人员的计算机能力进行加强，通过对财会人员进行计算机操作培训来加强财会人员对电算化系统的认知以及内部控制制度，增强其操作能力，对电算化会计信息能有比较好的思想认识以及对风险的防范意识，尽可能的减少因为认为操作失误而出先差错的可能性。另外，还需要强化医疗保险基金内控的监督力度，确保各项工作的有序开展。
医保基金使用内部的管理制度 23
这些将给我们看病、买药带来什么样的影响?
第一个不一样：看病方式不一样
首先，每个人都有一张记录您个人账户的IC卡，此卡主要用于门诊看病。新的医疗制度将实行个人账户用于门诊，社会统筹用于住院的方式。IC卡中费用主要来自于单位的部分筹资和个人每月的缴费，其费用如同银行存折一样完全属手您自己。而一旦需要住院，则在自负一定的费用后进人社会统筹。此改革将体现“小病靠自己、大病靠社会”的功能，并增强个人费用意识，减少浪费，简化管理。
其次，每个人都有3～5个不同等级的定点医院可供选择。这样可加强医院之间在技术、服务等方面的竞争。另一方面，由于不同等级的医院实行不同的价格标准及报销比例，这样，病人在选择医院时有了更大的自。
第二个不一样：医疗服务不一样
在公费医疗和劳保医疗体制下，效益好的单位基本是全费报销，而效益差的单位则很难得到保障，在医疗保障方面缺少公平性。按照医改的有关规定，个人必须缴纳一定的费用(一般为工资的2％)。门诊消费超过个人账户余额后将主要自负当年的门诊费用。在住院消费中，个人须自负一定的费用(起付线)，其余的住院费用则和统筹资金有一共付比例。除此之外，在一年的医疗消费中还有封顶线，约为工资总额的4倍。
医疗改革的重要内容之一即是制定了基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务标准，目的是为了保证基本医疗保险基金的.收支平衡，确保医疗服务范围和标准，体现公平性，减少浪费。
第三个不一样：处方药和非处方药不一样
所谓非处方药，标识为O.T.C(ovor the cougter)，是指不需要凭医师处方即可自行购买和使用的药品。它们都是在临床使用多年，经过科学评价并被实践证明由消费者自我使用比处方药更安全的药品。处方药要凭医生处方购买，管理严格。处方药和非处方药是从药品管理方面做出的界定。非处方药可以进入医疗机构，医疗机构可以根据患者病情所需使用非处方药。处方药可以在社会零售药店销售，但必须凭医生处方才能买到。
对处方药与非处方药分类管理，是我国药品监督管理方面的重大改革之一。它的出台，有助于保护药品消费者的权利和义务，有利于我国药品管理模式与国际接轨。药品实行分开管理的重要意义，主要是提高人民群众的自我医疗意识。随着物质文化生活水平的提高，人民群众的医疗保险观念正从“健康由国家负责”向“自我健康、自我负责”转变。消费者将注重对自我保健的投人。
在医疗改革方案中，有一个处方外配制度。这是指参加基本医疗保险的职工在指定医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。这是为了保证药品使用的安全和有效，控制药量和价格，杜绝“人情方”、“大方”和以物代药等不规范行为。药方必须有医师和药师的签字。凭此方可买处方药，也可买非处方药。药方必须保存。
第四个不一样：非处方药目录和基本医疗保险药物目录不一样
非处方药物目录是为保障消费者用药安全有效和使用方便，依品种、规格、适应证、剂量不同而遴选出来的。目前，国家药监局已经公布了第一批非处方药目录，共325个品种，都是药典和部(局)颁标准收载的品种。按剂型统计近800个制剂品种。第二批非处方药还在遴选中，这些药无须医生的处方就可以到零售药店购买到，看清药店的标识就可以了。
基本医疗保险目录是由社会保险部门制定的，能保证职工临床治疗所需，并且纳入了基本医疗保险的给付范围。它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。基本医疗保险目录由甲类名录和乙类名录两部分组成。甲类名录的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金的给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类名录的药物是指基本医疗保险基金部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例的费用后。再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。
因此，参加医疗保险的职工只有买基本医疗保险药物目录上的药才能得到保险基金，没有参加医疗保险的人则没有这个限制。基本医疗保险药物目录既可以是处方药，也可以是非处方药。
第五个不一样：零售药店和定点药店不一样
零售药店是针对药品分开管理而言的，定点药店是针对基本医疗保险而言的。也就是说，凡是患者都可以到零售药店去买药，而参加医疗保险的患者必须到定点药店买药才能得到基本医疗保险的补偿。定点药店是社会保险部门认定的。零售药店是指具有《药品经营企业许可证》的企业。
多年来，人们享受着公费、劳保医疗制度的优越性，大病、小病都去医院看病、拿药，不管处方药还是非处方药，凭医生处方都可以回单位报销，形成85％以上的药品是通过医生处方在医院购买的局面。随着药品分类管理的实施，特别是新的城镇职工基本医疗保险制度的建立，消费者持处方外购的比例会越来越大。“大病进医院，小病进药店”的现象将会越来越普遍。
定点零售药店是指通过劳动保障部门审定并与社会保险经办机构签订合同，为职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务，并承担相应服务的零售药店。当然，定点零售药店必须满足零售药店的各种条件，而且是社会保险部门指定的国营药店。参加基本医疗保险的职工手里必须有一份基本医疗保险药物目录，还必须有一份基本医疗保险的定点零售药店名单。
第六个不一样：买药方式不一样
医保基金使用内部的管理制度 24
一、医保基金财务监督机制的现状及存在问题
我国医保基金的监督管理模式是由社保部门主导管理，而财政部门与审计机关对基金的使用情况进行监督。依照目前医保基金财务监督的整体状况来看，财务监督的现行机制在许多方面都存在着问题。
1.外部财务监督的主体之间责任划分不明确
例如，财政部门与审计机关都有对由政府拨入的有专门用途的医保基金有监督权。当各监督的主体在某些监督的职责上有一定的同一性、相同或者相近时，就会造成各财务监督的主体之间在开展监督工作时出现重叠或交叉的局面。从而在一定程度上降低了监督的效能。另一方面，而内部财务监督的主体面临着监督的困境。医保基金管理机构领导人的双重身份决定了医保基金内部财务监督的复杂性。当机构内部的利益和社会的利益发生冲突时，从经济人的角度出发，内部财务监督的主体将更多的考虑到该组织本身的利益而不是这个社会的利益，因此，其监督的公正性与独立性将难以维持。
2.多样化的基金筹集手段是使得基金管理的难度增大
目前，基金收缴的手段呈现多样化，收缴过程中涉及到的部门与环节繁多。基金的收、支、管的工作流程不够顺畅，部门之间的信息共享不足与传输的不及时导致医保基金管理难度变大。
3.相关的法规制度不完善，内部控制制度不健全
由于财务监督缺乏专门的法律或法规，从而不能对医保基金财务监督主体的职责作出相应的规范。另外，相关法律中涉及的关于财务监督方面的规定不够系统或全面，这使得财务的监督工作缺乏一个有力的法律保障。另一方面，内部财务监督的制度并不完善，导致内部财务的监控乏力。医保基金管理机构对员工本来的要求是尽职尽责、廉洁高效地完成工作，使人力资源得到有效利用，为社会创造价值。但由于缺乏对员工有效的监督机制，导致了部分员工在工作中的涣散和不思进取。同时，也降低了机构的`办事效率。
二、医疗保险基金财务监督的控制策略
1.加强基本医保基金的监管工作
基本医保基金作为员工的保命钱，不仅涉及的数额巨大，而且影响甚广，其运转成败与否，关系到医保事业的前途及命运，更重要的是其关系到广大劳动者的切身利益，所以，必须加强医保基金的管理与监督工作，保证基金得到合理、安全、有效地使用，这对于基本医保制度的成败尤为重要。
2.完善医保信息系统的建设
医保信息系统是医疗保险工作开展前提与基础，一方面它能对诸如个人账户的管理、医疗费用的控制等业务实施科学、规范、严谨、高效的管理。另一方面，它能够让工作的效率及数据的安全性得到很大的提高。再者，由于医保所涉及的部门、学科、层次相当多，对于这些大量的复杂信息，必须通过医保信息系统的建设和完善才能得到安全、高效的组织和管理，才能使医保工作顺畅进行。
3.切实地重视财务监督工作，加强医疗保险内部财务监督机构与队伍的能力建设
首先，要增强财务监督机构与人员的独立性。独立性是审计工作的灵魂，有独立性才可能做到客观、公正。其次，建立与完善医保内部的控制制度。应当岗位分工明确，目标责任落实，并建立绩效目标考核制度。每年根据评比的结果确定业绩的优劣，让医保机构的内部管理更加合理、规范。
4.建立和完善行政监管体系，对医保基金实行再监督
财政、审计以及劳动保障等国家行政机关需根据社会保险的法律、法规以及部门权限，分别对医疗保险基金的收入和支出情况进行监督与检查，建立和完善相应的监管和制约机制。
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