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事故调解协议书

事故调解协议书15篇【必备】

　　在社会发展不断提速的今天，越来越多人会去使用协议，协议对双方的事务履行起到积极作用。那么协议怎么写才能发挥它最大的作用呢？下面是小编收集整理的事故调解协议书，欢迎大家分享。

事故调解协议书15篇【必备】

事故调解协议书1

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　20____年____月____日____时____分，甲方________驾驶________号二轮摩托车行驶至梅____________路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方____不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币，大写：____________圆整。

　　二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

　　三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的.分配与甲方无关。

　　四、如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

　　五、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙双方各执一份，具体有同等效力。

　　甲方：___________

　　乙方：____

　　____年____月____日

　　附：甲乙双方复印件各一份。

事故调解协议书2

　　当事人：__，男，__岁，汉族，__村民，授权代理人：__，__关系。

　　当事人：__，男，__岁，汉族，__村民。

　　纠纷简要情况：20__年1月30日下午，冯__在自己晒谷场前方一空地种树，邻居冯__认为该地不能种，于是两人发生口角，后发展至斗殴，造成冯__轻伤(以司法鉴定为准)。

　　经人民调解委员会调解，双方自愿达成如下协议：

　　1、冯__向冯__一次性支付医疗费用、后续治疗费及其它补尝金合计人民币大写贰万陆仟元整(小写：26000元)，从此冯__不得以此事件的任何理由在以后提出民事赔偿等其它主张;

　　2、冯__对冯__的.伤害行为予以谅解，并向相关部门出具《谅解书》，请求相关部门宽大处理，免除刑事处罚;

　　3、支付的医疗费用、后续治疗费及其它补尝金在冯__免除处罚并完全获得自由后一次性全额支付给对方，该医疗费用、后续治疗费及其它补尝金先由雨厂坪镇嵇家山村村民委员会代为保管并开出收据，待上述条件达到后在人民调解员的监督下交付冯__，并由冯__出具收据;

　　4、双方应以此为戒，经协调解决后，任何一方不得以任何理由相威胁并无故挑起事端，否则造事方承担全部责任;

　　5、原冯正术菜用土收回集体，只作公益事业用地，任何个人不得以任何的理由侵占或霸占。

　　上述协议条款双方严格遵守，不得更改!本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份，具备同等法律效力。

　　当事人：________当事人：________调解员：________中间人：________

　　(调解委员会章)二○________年________月________日

事故调解协议书3

　　甲方：________

　　乙方：______

　　年3月7日，______村五组村民辛书厚在给______村四组杨______建房过程中因电葫芦绳断发生事故死亡。辛______之妻任______、之子辛______因赔偿问题与杨______发生争议，形成纠纷，经______镇、______村联合调处，双方自愿达成以下协议：

　　1、由乙方一次性赔付甲方丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等费用总计壹拾贰万元人民币(￥___)。

　　2、付款方式：由乙方一次性将全部赔偿款付给______村主任任___，由任___先付给甲方柒万元人民币，甲方同时立即移走停放在乙方院内的冰棺、花圈等殡葬物品，待甲方安葬完死者后三日内由杨成向甲方付清余款。

　　3、医院未结花费、冰棺租赁费等其他费用由甲方结清。

　　4、此协议为一次性调解处理，双方不得违约，不得再因此事发生任何纠纷或进行上访，否则，造成一切后果均由责任方负责。

　　5、此协议一式四份，甲乙双方及______村、______镇、______司法所各执一份。

　　6、此协议由______村党支部、村委会负责落实。

　　甲方代表：参与人：

　　乙方代表：参与人：

　　调解人：

　　____年__月__日

事故调解协议书4

　　甲方：

　　乙方：男汉族 xx岁 xx省 xx县 xx乡 xx村人。

　　女汉族 xx岁 xx省 xx县 xx乡 xx村人。

　　xxxx年xx月xx日，乙方xxx人乘坐甲方xx县xxxx公司的x号大客车，大客车在x路段发生交通事故，(详情见xx公交认字(xxxx )第x号)造成乙方xx人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：

　　1、乙方于xxxx 年xx月xx日住院至xxxx 年xx月xx日出院，住院x天，共花去医疗费：xx元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按x个月计算 ×= 元，合计人民币x元大写：x万x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于xxxx年xx月xx日住院至xxxx年xx月xx日出院，住院x天，共花去医疗费：xx元，住院期间护理费： × = 元，伙食补助费 ×15= 元，误工费：出院后按个月计算 ×= 元，合计人民币x元大写：x万x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方xxx人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。

　　4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的`一切生、老、并死都与甲方无关。

　　甲方：乙方：

　　xxxx年xx月xx日

事故调解协议书5

　　甲方：_________________身份证号：_____________

　　甲方委托代理人：_________身份证号：_________

　　乙方：_________________身份证号：_____________

　　乙方委托代理人：_________身份证号：_____________

　　______年______月____日____时____分，甲方驾驶________________号轿车由去，行至县公路处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方万______元医疗费。经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的`真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑__承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

　　二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金_______元人民币，包括先前已经支付的______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的________元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成______年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额万______元的收条，甲方及委托代理人、成______年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

　　三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

　　四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非民法典所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手樱本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万__________元。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签字(手印)：_________

　　乙方签字(手印)：_________

　　___年___月___日

事故调解协议书6

　　甲xx方：__，x，__岁，__村人。

　　乙xx方：__，x，__岁，__村)。

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　__年xx月xx日x时x分，甲方__驾驶__与乙方__驾驶的__在__村北__路段发生相撞导致交通事故，造成乙方__受伤，__车损害。经__市公安局交通警察支队__大队第__号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、xx甲方__自愿赔偿给乙方__各项损失共计__元人民币(包括已经支付的.__元)。

　　二、xx第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、xx本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的__元。

　　四、xx本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、xx本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、xx本协议一式二份双方各存一份。

　　协议人：

　　甲方：

　　乙方：

　　年xx月xx日

事故调解协议书7

　　甲方：_____ (肇事者)

　　委托代理人：_____

　　乙方：_____ (受害方)

　　委托代理人：_____

　　_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________ 处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：_____圆整(_____元整)。

　　二、死者_____ 的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的.方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(____________元)。

　　二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

　　三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

　　(1)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　(2)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　(3)________的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

　　(4)乙方的所有医疗费收据(共计________张，金额为________元)。

　　四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

　　五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币________元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，戴__由其法定监护人________或者________代签。

　　六、本协议自双方签字之日起生效。

　　七、本协议一式三份，甲、乙双方各执____份，交警部门留____份存档。____份协议书具有同等法律效力。

　　甲方签字(工厂盖章)：____________乙方签字(按手印)：____________

　　签订地点：__市公安交通管理局__大队

　　签订时间：________年____月 ____日

事故调解协议书8

　　甲方：_______，男，_______省_______市_______镇_______村人。

　　乙方：_______，女，_______省_______市_______镇_______村人。

　　_______年_______月_______日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。_______年_______月_______日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

　　一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费_______元，误工费_______元，镶牙费_______元，复查费_______元，合计_______元。

　　三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

　　甲方（签字）：_______

　　_______年_______月_______日

　　乙方（签字）：_______

　　_______年_______月_______日

事故调解协议书9

　　甲方：________医院

　　乙方：___________

　　鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条协议相关数据如下：

　　____市20____年度职工平均工资：____元。

　　____市20____年度城镇居民平均生活费：____元。

　　____市城镇居民最低生活保障金：____元。

　　第二条偿项目及计算方法(略)

　　第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

　　甲方：__________医院乙方代表：________

　　日期：________ 日期：________

　　医疗纠纷调解协议书范本二

　　甲方(医疗机构)：__________;地址：________________

　　乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的`原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

　　第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)

　　第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

　　第六条：协议地点________。

　　甲方代表人(签章)：________ 乙方代表人(签章)：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

　　在医疗事故调解书的，需要明确双方当事人的信息，调解事项，赔偿数额，违约责任。如果一方不履行调解协议的，另一方当事人可以向人民法院起诉，寻求法律的救济。如果你情况比较复杂，华律网也提供律师在线咨询服务，欢迎您进行法律咨询。

事故调解协议书10

　　甲方：（身份证号码：）乙方：（身份证号码：）20________年8月26日，甲方骑摩托车不小心撞到骑电动车的乙方后，甲方及时将乙方送医院检查，住院观察，并支付了乙方就医费用，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议：

　　一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，除了甲方先期支付的`医疗费用外，甲方一次性支付乙方人民币20________。00元（大写：贰仟元整）。

　　二、在甲方支付人民币20________。00元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民币20________。00元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所

　　涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

　　五、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。

　　七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　签字时间：____年____月____日

事故调解协议书11

　　甲方（受害人或者其亲属）：

　　乙方（驾驶人或者其亲属）：

　　在具体的日期、时间、地点及车辆信息进行具体化的情况下，以下为经过调整后的版本：于__年__月__日时分左右，乙方操作其车牌号为______的汽车在接近____区域时，不幸与甲方发生了交通碰撞事件，导致了人员伤亡。双方基于对事故的深入讨论与理解，在平等自愿的基础上，就赔偿事宜达成了以下协议：请注意，这里的"__"需要被替换为实际的具体日期、时间、地点和车牌号码等信息。

　　一、乙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目共计万元（小写：____X元）整。

　　二、甲方确认接受本协议中所列的赔偿金额，并自愿放弃对乙方的所有索赔权利，不再寻求乙方以任何形式进行额外赔偿或承担法律责任。若将来甲方及其相关权益方有任何进一步的要求或诉求指向乙方，全部责任和处理均由甲方自行承担。

　　三、在本协议生效后，为了便于乙方进行保险索赔，双方一致同意在本事故发生后的'赔偿事宜上，采取非诉讼或诉讼途径进行解决。如选择通过诉讼方式处理，则不论法院最终出具的判决书或调解书所确定的赔偿金额是否与本协议约定有所差异，双方均承诺仍将遵循本协议中规定的赔偿额度执行。与此相关的诉讼费用、律师代理费用以及执行过程中的其他费用均由乙方负责承担。

　　四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金____X元。

　　五、甲方决定宽恕乙方的不当行为，承诺不会向司法机构提出要求追究甲方自身任何法律责任的要求。同时，甲方保证，在适当的情况下，会全力协助乙方与司法机关及其他相关部门沟通，提供必要的文件或证明，阐述此协议的具体情况。

　　六、甲方保证不再要求乙方或保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生车辆保险的赔付，由乙方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归乙方所有。

　　七、甲方承诺此协议完全合法且有效，确保不存在任何第三方对此事件提出权利要求。如若此协议被认定无效，甲方需无条件归还乙方所支付的所有赔偿款项，并对由此给乙方造成的任何额外损失承担全部责任。

　　八、甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方应向对方支付违约金___元。

　　九、此事故双方一次性了结，别无其他任何纠葛。

　　十、本协议一式三份，自双方签字或盖章后生效，甲、乙双方各执一份，交警部门留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　__年__月__日__年__月__日

事故调解协议书12

　　原告方：______________

　　被告方：______________

　　原告________诉被告________有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金____元、原告________生活费________元、原告________生活费____元、原告____生活费____元、丧葬费____元、误工费____元、交通费____元、住宿费____元和货物运费损失____元。上述费用共计为人民币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整（小写：________元）。

　　现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币____拾____万____仟整（小写：________元）。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整（小写：________元）由乙方于本协议签订的.同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币____拾____万____仟____佰____拾____元____角____分整（小写：________元）支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方（签字）：___________

　　代理人（签字）：_____________

　　签约日期：______年______月______日

　　乙方（盖章）：____________

　　代理人（签字）：____________

　　签约日期：______年______月______日

事故调解协议书13

　　甲方：身份证号：

　　乙方：身份证号：

　　丙方：

　　年月日，驾驶标的车行驶至时，因措施不当，与乙方发生碰撞，造成受损，受伤

　　此案由公安交通警察对本起事故发生经过及形成原因分析后认定：甲方负此次事故责任，乙方负此次事故责任；

　　经甲、乙、双方向丙方理赔中心进行咨询核算，现甲、乙双方自愿达成以下协议：

　　一、经由丙方核算，在此次事故中乙方符合相关法律依据的理赔费用以保险公司预算（人伤、车辆损失费），合计金额为元（大写：），甲、乙双方对此金额均无异议。

　　二、甲、乙双方人伤损失的部分索赔权利由甲方被保险人自愿转让于乙方，乙方直接向丙方提请索赔，赔付金额直接将乙方所应得的赔偿款金额为元（大写：）转于乙方账户；剩余甲方垫付款

　　元（大写），由丙方直接支付被保险人账户内；

　　三、甲、乙、丙三方签订此协议后，甲方与乙方若再因该起事故发生任何经济纠纷均与丙方无关，全部由甲、乙方自行承担。乙方、在领取到此次事故的赔偿款后，甲、乙方均不得再追究丙方的任何民事责任，不得再因此次事故向丙方提出任何索赔申请。

　　四、本协议自叁方签字按手印或盖章后立即成立生效，叁方均承诺且确认本协议是在自愿、平等、公平、意思自治真实的.情况下签订，不存在胁迫、欺诈、重大误解等因素，故叁方均同意本协议不解除、不撤销。该协议不违背宪法、法律、行政法规的规定，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。该协议履行完毕后，各方均丧失因本次事故引起的权利义务。若一方恶意诉讼，企图侵害他方权益，将依法移交公安检察机关处理。

　　甲方签字（手印）：

　　乙方签字（手印）：

　　联系电话：

　　签约时间：