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防溺水责任书集锦15篇
在当下社会，责任书使用的频率越来越高，责任书可以更好地明确我们的责任。我们该怎么拟定责任书呢？下面是小编为大家收集的防溺水责任书，仅供参考，欢迎大家阅读。
防溺水责任书1
冬季来临，全国各地接连出现了多起小学生溺水、交通等事故，令人痛心，为严防小学生溺水、交通等事故的发生，确保小学生的人身安全和身心健康，特与各位家长同志签订安全责任书并要求各位家长同志要做到以下几点：
一、家长必须承担起监护人责任，切实增强安全意识和监护意识，坚决避免溺水、交通等安全事故的发生。
二、家长要特别提醒、监管孩子在寒假、节假日、周末和放学后的安全，教育孩子坚决不准私自或擅自与同学到有水的`地方玩耍滑冰（例如：铁甲河、公园人工湖、鱼池等），要求孩子外出必须告知家长地点。
三、家长告知孩子出行注意交通安全，遵守交通规则。过马路走人行横道、斑马线；不乘坐超员车、无盘车、报废车；遵守社会公德，做文明公民。
四、家长告知孩子不要到营业性的网吧、电子游戏室等社会场所，不与陌生人或社会闲杂人员接触；积极参加有益的社会公益活动。
五、家长告知严禁孩子玩火、遇到火灾等紧急情况，不要慌乱，学会使用正确的逃生或自救方法。
孩子是家庭的希望，祖国的未来，孩子的健康成长是我们共同的期待，让我们携起手来，使孩子成为未来建设的栋梁。希望家长积极支持和配合学校，有效的督促孩子严格遵守各项安全规定，教育子女树立安全意识，提高自我防范能力。
班主任（签字）： 学生（签字）：
学生家长（签字）：
xx市第一小学
20xx年11月20日
防溺水责任书2
溺水死亡事故是中小学生意外死亡的“头号杀手”。为预防溺水事故发生，确保自身安全，我保证做到：
1、认真学习预防溺水安全知识，服从学校管理，珍爱生命，远离危险水域。
2、上下学路上、节假日不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的`水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不擅自下水手拉手施救落水同伴。
3、上下学路上、节假日不私自或擅自与同学结伴到江河、水库、水畜饮用水池、山坪塘、堰渠、建筑施工形成的水凼等危险水域玩耍、戏水，不得借用器具当船来划水，不私自到江河、池塘边钓鱼、捉鱼，防止溺水事故的发生。
4、其他同学邀约自己私自到河塘游泳或玩耍时坚决不去，发现其他同学私自到河塘游泳或玩耍时及时劝阻，并及时向家长或学校老师报告。
5、节假日在家服从家长管理，需要外出时要向家长说清楚到什么地方、与什么人在一起、做什么事、什么时间回家，家长允许后才能外出。
班主任签字：
保证人(学生签字)：
20xx年XX月XX日
防溺水责任书3
尊敬的家长朋友：
您好！
目前天气逐渐转热，是学生溺水事故高发期，我们学校本着“以人为本”的精神，为确保师生安全，严防因游泳带来安全事故的发生，禁止任何同学私自到游泳池、池塘、河流、水库等有水源的地方嬉戏与游泳！
为切实加强安全教育、防止发生溺水死亡事件，我校特与家长签订防溺水安全责任书，希望家校互相配合重视对孩子进行防溺水教育工作，提高学生防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。家长应尽的义务与职责如下：
1、家长加强对学生的防溺水知识教育，坚决不允许学生在节假日和上、下学路途中私自或和其他学生结伴去池塘、水库、江河等水域附近玩耍、洗澡、游泳等，不得与不三不四的闲杂人员往来，对居住在可能发生溺水事故隐患地段的家长更要教育和监管好子女。
2、各位家长尤其是外出务工的学生家长要切实落实对子女的`监管。教育孩子按时到校、回家。节假日对孩子的活动去向更要多加关注，不得让孩子参加有安全隐患的活动，发现孩子随意外出，及时寻查去向。
3、家长要向孩子进行识别险情、紧急避险和遇险逃生的安全知识教育。
4、在校住宿生一律在校午休，晚间在校住宿休息。走读生家长要加强安全教育与监管，做到按时上学、按时回家，在学生往返校途中若因家长教育或监管不力造成的一切安全事故与学校无关。
5、所有学生家长（或监护人）在得到学校告知学生生病或有安全隐患等消息后，必须及时到校协助解决，否则造成的后果自负。
6、学生到校后一般不得外出，因病或因事外出必须经班主任同意，履行好请假手续，否则不得私自外出。
亲爱的家长朋友，安全无小事，请按照以上规定教育学生认真遵守本责任书，严格看管孩子，否则后果自负，让我们共同携起手来，在学生的心中筑起一道安全防线。
班级：xxx
学生签名：xxx
家长签字：xxx
防溺水责任书4
学生的安全重于泰山，面对炎热暑期，学生防溺水工作更显得尤为重要。为进一步加强学生防溺水安全教育工作，严防溺水事故发生确保学生生命安全，教体局要求各校校长与班主任、教师层层签定防溺水包保学生责任书。责任内容如下：
一、教师要以讲政治的高度，以关心学生生命安全的强烈责任感。认真抓好、抓细、抓实学生防溺水工作。
二、包保教师要具体负责包保学生的情况摸排、联系方式，防范措施、安全教育等方面的帮包，特别是对学生防溺水安全的`帮包，要严格履职，不能存在麻痹思想，走过场。
三、班主任做好学生防溺水宣传教，告诫学生任何时候都不要到河（池塘）边钓鱼、玩水，不得私自到危险水域游泳，督促家长切实担负起学生在家监护人责任，加强对子女防溺水安全教育，确保孩子生命安全。
四、各包保教师要不定期进行家访或电话随访，将家访工作落实到每一位学生，认真填写《泗县中小学幼儿园暑期预防溺水家访记录表》，随时掌握帮包学生情况，出现问题及时向学校汇报，不得延误。
五、班主任要负责收集防溺水告家长书存根，以班级为单位收集整理保管各种防溺水资料，及时上报本班学生安全事故信息。
六、若假期间因教育不当，或管理不到位，学生所发生的安全问题，责任教师负相应责任。
七、包保学生名单:
校长（签字）：
班主任（签字）：
学校盖章：
教师（签字）：
二〇xx年六月
防溺水责任书5
随着夏季到来，我国进入了高温、强降水、雷击、台风等自然灾害的高发期；也是孩子意外事故，尤其是溺水、交通事故的高发期。到目前为止，全国各地陆续发生多起中小学（幼儿园）学生溺水身亡的事故，教训十分惨痛。为了保证您孩子的安全，本着“安全第一，预防为主”的精神，积极做好防患工作，我园与各位幼儿家长（监护人）签定防溺水安全责任书，各位家长要明确自己是幼儿安全第一监护人，切实增强安全责任意识，加强孩子的防溺水教育，认真履行监护和教育管理责任。
一、家长加强对幼儿的防溺水知识教育，落实以下监管责任。
1、加强对孩子的安全教育与监管，做到按时护送幼儿入园、按时接幼儿回家。
2、严禁孩子在上学、放学途中到河边玩耍或同意幼儿擅自下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍；不得同意幼儿独自到和边游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同下，准备必要的安全设施后，方可到安全水域游泳，如果发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年幼儿禁止盲目下水施救。
4、在雨季如遇恶劣天气等特殊情况可以不到校或推迟到校，可在家长帮助下电话向老师请假。
5、教育孩子在雨天，不要随便接触电源和带电电器；不得在雷雨时避雨树下、电线杆下或其它易发雷电的地方。预防雷击事故发生。
二、下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：
1、在幼儿无家长接送独自入园或离园（家长接出幼儿园后让孩子独自回家）途中发生的；
2、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，幼儿自行到校发生的；
3、其他在学校管理职责范围外发生的`。
三、家长要尽到监护人的职责。
幼儿在上学放学途中、节假日以及上级部门通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自到河边玩耍或下河下堰等危险水域洗澡、游泳、嬉水、玩耍。
四、幼儿在我园就读期间本责任书均有效。
学校（章）：太乙镇幼儿园
xxx班班主任：xxxxxx
幼儿姓名：xxxxxx
幼儿家长或监护人（签字）：xxxxxx
20xx年5月20日
防溺水责任书6
为进一步加强学生的防溺水及安全教育工作，落实“三清一落实”的要求，保证暑假期间学生的安全，学校与责任教师签定本责任书。
一、各教师在暑期对所管理的学生进行一次关于防溺水、防雷电、用电、交通、饮食、防疾病方面的安全教育，做到在思想上彻底认识到人身安全的重要性。
二、各教师要熟悉所管理的村单位学生的.人名和人数，设立小组长，实行小组长负责制，全面负责学生假期中的监督、考勤和安全汇报工作。将每天的学生情况每天向负责领导汇报一次。
三、教育学生在假期间在遵守国家的法律、法规，严禁学生有一切违纪、违规、违法行为，负责教师做好监督，对于违犯学校规定的行为进行必要的教育。
四、各教师要熟悉对所负责学生的村周围的河段及池塘的特点，有针对性的对学生进行必要的教育。
五、告诫学生任何时候都不要到河(池塘)边钓鱼、玩水，同学之间做好监督。
六、教育学生要早睡早起，在家中帮助家长做力所能及的家务活和家庭劳动，为家庭和父母分忧，减轻家庭困难。
七、告诫学生不得私自出远门，如旅游、访友等必须有家长全程陪同，且与管理教师要请假。
八、教育学生假期中少看电视，不懒惰，及时完成学校布置的各科作业，按时参加学校的护校劳动，对于违犯以上规定的学生进行通报批评及必要的处分。
九、特别强调学生，汛期来临，任何人不得到河(池塘)边玩耍，更不得下河下坑，对于违犯以上规定的学生及时进行教育批评。
十、各负责教师要每天进行家访，随时掌握学生情况，出现问题及时向学校汇报，不得延误。
xx中心中学
日期：
防溺水责任书7
在每年发生的中小学生安全事故中，溺水是造成农村中小学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临，中小学生发生溺水事故又进入高发期，历年全国各地陆续发生多起中小学生(幼儿园)溺水身亡的事故，教训十分惨痛。本着“安全第一，预防为主”的精神，为了学生的健康和安全，学校以班为单位与各位学生家长(监护人)签定防溺水安全责任书，学校和家长必须提高安全意识，增强安全责任意识，共同加强防溺水教育，同时承担相应的教育管理责任。
一、共同教育学生：
1、在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。
2、要教育学生做到“六不”：不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的学生不擅自下水施救。
3、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
二、下列情形下发生的`造成学生人身损害后果的事故，学校不承担事故责任;
(一)在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的;
(二)在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
(三)在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的;
(四)其他在学校管理职责范围外发生的。
三、家长要尽到监护人的职责。学生在上学和放学途中、节假日期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自下河、塘、库、渠、堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。让孩子健康成长。
年级班 学生(签名)：
学生家长或监护人(签章)：
xx中学 20xx年4月16日
防溺水责任书8
溺水是农村中小学生暑期主要杀手之一。随着夏季的来临，近期全国各地以及我县已陆续发生多起小学生溺水的事故,教训十分惨痛。学校已进行多次防溺水教育，家长必须提高安全意识，增强监护人的责任意识，加强子女不良行为的监管，教育子女做到:
一、上学、放学途中要结伴而行，按时上学、回家；不擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不到沟河渠塘水域游泳、玩耍；不去河道挖沙（坭）坑地带、水库主干渠、水深流急的河流以及深水区、冷水区、污染水域游泳；不随便到野外不熟悉的水域游玩；不在危险地段推拉玩闹、清洗衣物、打捞物品等；不在恶劣气候条件下游泳。
二、外出游泳必须有家长陪同，并到有救生员看管的游泳场游泳。在游泳入水前要做好充分的准备活动，睡眠不足，身体过于疲劳，或情绪激动，都不宜游泳；饭后45-60分钟内不要游泳；游泳时不要冒险跳水，要遵守游泳池规则。家长假期及放学期间期间必须负起监护职责，假期及下学期间一切责任家长负责。
三、及时向班主任、家长、同村同学安全小组长举报个别同学私自外出游泳的`不安全行为和现象。一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，不会游泳的未成年学生切不可盲目下水施救。
学校希望每一位家长提高认识，加强对子女的监管力度，积极配合学校做好对学生的安全教育工作，让孩子健康快乐成长。本责任书一式两份，家长一份，学校一份。
学生家长（签名）：
x年级x班：
学生
xx小学
20xx年6月24日
防溺水责任书9
在每年发生的小学生安全事故中，溺水是造成农村小学生非正常死亡的主要杀手之一。历年全国各地陆续发生多起小学生幼儿园溺水身亡的事故，教训十分惨痛。本着“安全第一，预防为主”的精神，为了学生的健康和安全，学校以班为单位与各位学生家长监护人签定防溺水安全责任书，学校和家长必须提高安全意识，增强安全责任意识，共同加强防溺水教育，同时承担相应的教育管理责任。
一、共同教育学生：
1、在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。
2、不准私自在上学、放学途中、中午休息时段下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍；严禁到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同，一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
二、在下列情形发生的安全事故造成学生伤亡，学校和班主任不承担任何事故责任：
（1）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
（2）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的.；
（3）在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的；
（4）在学校管理职责范围外发生的。
三、家长要尽到监护人的职责。学生在上学放学途中、节假日、以及上级部门教育局、区委区政府通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。
四、学生在我校就读期间本责任书均有效。本责任书由家长和班主任各存壹份。
防溺水责任书10
孩子是祖国的未来，民族的希望。近年来学生溺水事故频发，学校和家长都有义务加强对孩子的防溺水安全教育，为杜绝溺水事故的发生，学生家长要积极配合学校做好子女的相关安全教育工作，真正担负起监护责任。现就学生的防溺水安全签订责任书：
学校方面：
1、大力宣传防溺水的重要意义，加强对学生的防溺水安全教育，教育学生不到河边、池塘边玩耍、嬉戏，不得私自或结伴下河游泳，增强学生防溺水的意识和能力。
2、普及游泳注意事项，让学生掌握有关防溺水、自救等知识，在紧急情况下，会进行简单的'处理。
家长和孩子方面：
家长是孩子的监护人，家长要负责监督孩子的防溺水安全，教育孩子做到以下几点：
1、严禁孩子私在河边、湖边、江边、水库边、水沟边、池塘边玩耍、嬉戏，以防滑入水中。
2、严禁孩子私自下水游泳或擅自与同学结伴游泳，如确需游泳的，要在家长或监护人的陪同下，到有安全防护措施和救护人员的游泳场所游泳，不到不熟悉的水域游泳。
3、在没有家长或监护人的陪同下，严禁私自或结伴去划船。
4、乘坐船只时必须要坐好，不要在船上乱跑，或在船舷边嬉水。
5、教育孩子如果发现有人溺水，不要盲目下水施救。
6、提醒孩子汛期主动远离危险水域，严防意外事故发生。
上述各条希望学生和家长认真遵照执行，如因家长安全工作不得力，学生经教育不听，不自觉遵守责任书的相关规定，私自外出或结伴外出嬉水、游泳或划船造成学生溺水安全事故的，其责任由学生、家长负责，学校不承担任何责任。
此责任书自签订之日起至20xx年8月31日有效。
学生签字：
家长签字：
学校：
20xx年x月xx日
防溺水责任书11
在每年发生的小学生安全事故中，溺水是造成农村小学生非正常死亡的主要杀手之一。随着夏季的来临，小学生发生溺水事故又进入高发期，历年全国各地陆续发生多起小学生(幼儿园)溺水身亡的事故，教训十分惨痛。本着“安全第一，预防为主”的精神，为了学生的健康和安全，学校以班为单位与各位学生家长(监护人)签定防溺水安全责任书，学校和家长必须提高安全意识，增强安全责任意识，共同加强防溺水教育，同时承担相应的教育管理责任。
一、共同教育学生：
1、在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。
2、不准私自在上学、放学途中、中午休息时段下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍;严禁到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。
3、要去游泳必须有家长陪同，一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
二、在下列情形发生的安全事故造成学生伤亡，学校和班主任不承担任何事故责任：
(一)在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的`;(二)在学生自行外出或者擅自离校期间发生的;
(三)在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的;
(四)在学校管理职责范围外发生的。
三、家长要尽到监护人的职责。学生在上学放学途中、节假日、以及上级部门(教育局、区委区政府)通知放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。
四、学生在我校就读期间本责任书均有效。本责任书由家长和班主任各存壹份。
班主任(签章)：
学生家长或监护人(签章)：
学生(签名)：
签订日期年月日
防溺水责任书12
为切实加强安全工作、防止发生溺水死亡事件，我校特与班主任签订防溺水安全责任书，希望班主任等互相配合，重视对学生进行防溺水教育工作，提高学生防溺水的自觉性和识别险情、紧急避险、遇险逃生的能力。
班主任等应尽的义务与职责如下：
1、加强对学生的防溺水知识教育，上一堂预防溺水专题主题班会课，并将照片发中心一家人群，建立每日一次安全提醒，课前课后进行安全提醒，放学前1分钟安全提醒。
2、班主任要通过家长微信群等方式告知家长，尤其是外出务工的学生家长要切实落实对子女的监管。教育孩子按时到校、回家。节假日对孩子的活动去向更要多加关注，不得让孩子参加有安全隐患的活动，发现孩子随意外出，及时寻查去向。
3、教育学生做到“六不”：
不私自游泳；
不擅自与他人结伴游泳；
无家长或教师带领不下水游泳；
不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；
不到不熟悉的`水域游泳；
不熟悉水性的学生不擅自下水施救。
教育学生遇到同伴溺水时避免手拉手盲目施救，要智慧求援，立即寻求成人帮助。
4、各班要将《泰安市中小学防溺水家长的一封信》发放到每一个家长并收回回执。
5、学生生病或有其他安全隐患等，班主任要及时告知学生家长或监护人，必须及时协助解决。
6、学生因病或因事外出必须经班主任同意，履行好请假手续，做好家校对接。门卫要做好登记。
安全无小事，请按照以上规定，认真遵守本责任书，严格看管学生，让我们共同携起手来筑起一道安全防线。
防溺水责任书13
各班主任：
进入夏季以来，江何水满，极容易发生溺水伤亡事件。根据市教育《关于进一步加强防止学生溺水事件发生》文件精神，特与各班主任签订防溺水管理目标责任书。
一、认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的方针，切实做好本班防溺水安全工作。
二、各班要立即开展一次防溺水安全专题教育，以典型事例警示学生，切实提高每一个学生的防溺水安全意识和自护自救意识。
三、要加强管理，严明记录，教育学生坚持做到“七不”标准：即不私自下水游泳，不擅自与同学结伴游泳，不在无家长或监护人带领的情况下游泳，不到无安全设施、无救护人员的`水域游泳，不到不熟悉的水域游泳，不到水边玩耍嬉戏，不盲目下水施救。
四、切实加强未到学生的追踪力度，对未到或中途请假的一定要履行手续，切实做到家校一家，家校信息保持通畅。
五、各班要有组织的将学生分片到组，互相监督，对违纪行为进行举报。确保不出此类安全事故。
承诺人：
日期：
防溺水责任书14
尊敬的各位xx：
你们好！
为贯彻落实教育部、省、市中小学、幼儿园安全会议精神，切实预防发生儿童溺水事故确保幼儿园学生无溺水事故发生，维护幼儿生命安全和社会稳定，特与各位家长签订防溺水责任书如下：
1.家长认真学习安全教育常识，防止一切意外事故发生。
2.禁止幼儿到水库、池塘、机井、河流等危险地方游玩。
3.严禁到天然河流、湖泊、池塘或缺乏救护人员和无安全设施的游泳场馆游泳;
4.家长陪同幼儿去游泳，请要求幼儿下水前做好准备活动、了解场馆深、浅水区域、掌握游泳情况。
5.家长配合幼儿园做好防溺水教育。
防溺水“六不”：不私自下水游泳;不擅自与他人结伴游泳;不在无家长或教师带领的情况下游泳;不到无安全设施、无救援人员的.水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不熟悉水性的学生不擅自下水施救。
牢记：天气再热，不到河塘去降温;水景再美，不到水中去感受;水性再好，没有保障别下水;别人再劝，不用生命去逞能!
此致
敬礼
责任人：xxx
日期：xxxx年xx月xx日
防溺水责任书15
临近夏季，气温炎热，全国各地少年儿童不慎溺水身亡的悲剧时有发生。为了学生的`人身安全，根据《政和县学校安全工作精细化管理要求》，特制定家长、学生防溺水安全责任书，请家长加强对学生课后、周末、暑假安全的监护和教育，教育学生认真遵守学校以下规定，共同做好学生安全工作。
一、家长、学生必须保持高度的安全警惕性，严防溺水事件发生。
二、学生不得私自到河、塘、池、沟、渠、水库等地玩耍和游泳。不得借用器具当船来划水，不到河边钓鱼、捉虾等。
三、到校园后不得随意外出，外出必须经班主任同意，必须履行请假手续，不得不请假私自外出。
四、上学、放学途中要结伴而行，按时回家。
五、不准私自在上学、放学途中擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。要去游泳必须有家长陪同。
六、一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
七、学校设立私自游泳举报电话(3265232)，鼓励学生积极举报，互相监督。
八、家长必须并且时刻对学生进行防溺水安全教育，监护学生在校外的一切安全行为，家长、学生若视生命如儿戏一旦发生溺水事件后果自负。
九、学生家长要认真学习以上内容，按以上规定教育孩子认真遵守本责任书，珍爱生命、安全成长。
十、本责任书一式二份，学生、家长、班主任签字后，家长留存一份，学校留存一份。
xxx年级xxx班学生
学生姓名：xxx
家长(签字)：xxx
学校：
20xx年3月
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