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走读安全责任书

时间:2022-11-26 16:38:00 责任书 我要投稿
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走读安全责任书

  在现实社会中,大家逐渐认识到责任书的重要性,签订责任书有助于我们更好地履行职责。我敢肯定,大部分人都对拟定责任书很是头疼的,下面是小编为大家整理的走读安全责任书,希望能够帮助到大家。

走读安全责任书

走读安全责任书1

  为了使我们的安全工作做的更加周密,让走读生家长能配合学校做好学生的安全教育工作,让走读生家长增强安全意识,明确自己的安全教育责任,特制定安全责任如下:

  1、我校学生若不想在学校住宿,可由本人和家长向学校提出走读申请,经学校政教处批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

  2、走读生一律不得在校上晚自习,家长要为学生创造一个安全舒适的'学习环境,并督促学生在家坚持认真学习,完成作业。

  3、学校要求走读生家长每天负责接送该生,严格按学校作息时间上学和回家,做到不迟到、不早退,不缺课,不旷课,按时作息。

  4、走读生家长应教育学生注意交通安全,教育孩子在家长不能接送的时候,上学回家途中要结伴而行,不玩水、不私自下河下塘洗澡,防止意外事故发生。

  5、在离校期间,走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。

  6、、走读生家长要配合学校对学生进行多方面的安全教育,并主动为学生购买保险(学生人身意外伤害险和城镇居民医疗保险)。

  7、走读生家长应每周至少一次与班主任取得联系,主动配合学校搞好管理。

  本《走读生家长安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。

  学生姓名: 家庭住址:

  家长签名:______________联系电话:

  班主任签名:______________

  政教处审批意见:(签章)

  xx中学

  年月日

走读安全责任书2

  为确保严明疫情防控措施,根据国家、省、市新冠肺炎疫情防控相关工作部署,为了加强对走读生的教育和管理,强化走读生安全责任意识,学校要求所有走读生必须做到以下几点:

  1.严格遵守作息时间,按时到校、回家,中途不得逗留。在规定的'时间内凭出入证进出校门。进入校门检测体温。

  2.所有走读生必须住宿在家,不得住宿在外。

  3.走读生及监护人必须签定安全责任书,上下学途中做到“两点一线”,尽量不与外人接触。放学、上学途中的安全由本人及监护人负责承担。

  4.禁止在街上逗留玩耍。严禁进入网吧、桌球室等营业性娱乐场所,走读生的校外活动由家长负责。

  5.不购买“三无”食品,注意搞好个人卫生,特别是在疫情期间配合卫生部门搞好疾病预防,不得在校外饮食摊点就餐,不到别人家吃饭。

  6.必须遵守交通规则,不得追逐打闹、并行,同学间保持安全距离。不乘坐无牌无证车。不骑摩托车上下学。

  7.学生家长要加强对子女的安全教育与监护,经常督促子女严格遵守学校各项规章制度,指导子女加强安全自护。

  班主任签名:____________

  监护人(委托监护人)签字:____________

  学生签字:____________

  ______年______月______日

走读安全责任书3

  为更进一步增强学生及家长的安全防范意识,确保学生平安到校,安全回家,并结合我校的'实际情况和贵家长特签订如下安全责任书:

  一、要求家长经常给孩子传授安全防范意识的知识,进行安全教育,做到安全警钟长鸣,安全责任重于一切,提高防范意识。

  二、学生全天的到校和回家必须家长接送,路上的安全责任和学校无关。

  三、学生因病、因事离校,必须向班主任写请假条说明事由,班主任批准后方可离开学校,私自旷课离校责任自负。

  四、由于我校寄宿学生较多,必须开设晚间活动,活动期间由学校负责安排和管理。走读生如果参加晚间活动,必须同意以下几点后才接纳:

  1、学生自愿请求,家长同意;

  2、来校和回家必须家长或其他监护人接送;

  3、路上安全责任自负,一出校门与学校无关;

  4、学生和家长或监护人必须在本责任书上签字,按手印;

  5、不签订本责任书者,不可参加晚间活动。

  本责任书经家长、学生签字带回学校后即可生效。

  学生签字:xx

  年级:xx

  家长签字:xx

  联系电话:xx

  铁峪铺中学(盖章)xx

  20xx年2月25日

走读安全责任书4

  甲方:

  乙方:

  贵家长:

  我校坐落在交通发达的XX县工业园聚集区,校门紧邻驻新公路,交通非常繁忙,过往车辆多,车速快,学生出行安全让我们深感忧心,故学校再次要求所有走读生能够克服困难回校住宿和就餐。如果仍坚持走读,按照上级主管部门要求,要求学生临护人(家长),按学校作息时间,督促或接送学生按时上学、放学,且必须由家长同校方签订责任书。

  学校警醒走读同学及家长:

  1、要遵守交通规则,注意个人人身安全,不在路上停留或打闹,不接触陌生人。

  2、遵守学校纪律,凭走读证出入校园,把学校作息时间告诉家长按时到校,按时回家;在预备前5分钟到校,因事不能按时到校,家长必须及时和班主任取得联系。子女在该回家的时候没有到家,家长必须立即查明情况。

  3、遇雷电交加的暴风雨、暴风雪天气,不要在树下、岩石下等危险处避雨;

  4、上学、放学尽量结伴而行,不斗殴,不围观;中途不停留游玩,不上网吧。

  5、不购买街头零食,亦不替同学购买违禁物品(烟、酒、火种、管制刀具等危险物品)。

  6、家长要随时同班主任联系,全面了解、汇报学生的学习、生活、思想状况,共同为学生的健康成长创造一个良好的空间。

  7、非上课时间内所发生的一切事故、上课期间在校外发生的.一切事故,责任由家长承担。

  学生安全意识要加强,家长安全防范要到位,学校安全教育要具体。对于走读生的校外安全及校外监护,家长一定要负起全责。XX县现代双语实验学校不承担学生上学、放学途中的交通、人身、食品安全等责任,不承担学生在校外住宿期间的一切行为所造成的后果(如上网、打架、偷窃等)。请家长慎选是否走读。

  如果仍坚持走读,请细读以上条款。学生、家长签字后视为完全同意以上条款。本协议一式二份,家长和学校各执一份。

  学生姓名所在班级班主任(签字)

  甲方:XX县现代双语实验学校

  乙方:(监护人签字)

  20xx年x月xx日

走读安全责任书5

  为抓好走读生的安全工作,为学生创设一个安全、温馨、和谐的学习、生活环境,学校与走读学生和家长签定本安全责任书。

  1、家住学校附近的学生,若不在学校住宿,可由本人和家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

  2、学校负责走读学生在校期间的.学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。学校对走读生实行封闭式管理。

  3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家。并督促学生在家坚持认真学习,完成作业。

  4、家长要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

  (1)严格遵守学校各项规章制度;

  (2)不迟到、不早退,不擅自离校,不滞留学校;

  (3)上学和回家途中要注意交通安全,进出校门及在校内要下车推行,在校学习时自行车或其他交通工具应按要求存放在固定位置并落锁。

  5、在学生离校期间,走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。

  注:走读生早晨7:25前到校,中午1:45前到校,晚上9:50离校(如有变动另行通知)。因下午放学时间较短,不允许学生走读。

  本《走读生安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。

  走读学生签字:xx

  走读学生家长签字:xx

  联系电话:xx

  班主任签字:xx

  联系电话:xx

  xx年xx月xx日

走读安全责任书6

  为了使我们的安全工作做的更加周密,让走读生家长能配合学校做好学生的安全教育工作,让走读生家长增强安全意识,明确自己的安全教育责任,特制定安全责任如下:

  1、我校学生若不想在学校住宿,可由本人和家长向学校提出走读申请,经学校政教处批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

  2、走读生一律不得在校上晚自习,家长要为学生创造一个安全舒适的学习环境,并督促学生在家坚持认真学习,完成作业。

  3、学校要求走读生家长每天负责接送该生,严格按学校作息时间上学和回家,做到不迟到、不早退,不缺课,不旷课,按时作息。

  4、走读生家长应教育学生注意交通安全,教育孩子在家长不能接送的.时候,上学回家途中要结伴而行,不玩水、不私自下河下塘洗澡,防止意外事故发生。

  5、在离校期间,走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。

  6、走读生家长要配合学校对学生进行多方面的安全教育,并主动为学生购买保险(学生人身意外伤害险和城镇居民医疗保险)。

  7、走读生家长应每周至少一次与班主任取得联系,主动配合学校搞好管理。

  本《走读生家长安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。

  甲方:

  乙方:

  日期:

走读安全责任书7

  鉴于目前社会环境复杂,治安形势严峻,根据上级指示精神,结合我校实际情况,为确保学生人身安全,保重正常的教学秩序,学校要求学生统一在校食宿,但为了尊重学生家长的意愿,减轻家庭经济负担,方便学生,针对特殊情况准许附近学生走读,在家吃住,但需征得学生家长及班主任的'同意。走读学生离开校门,在校外若出现意外事故,责任由其监护人(学生家长)负责,学校概不负任何法律责任。

  家长须知:

  作息时间送接时间

  1、上午8:00预备---11:45放学上午7:20以后----中午11:40前下午2:00预备---晚5:30放学下午1:30以后----晚5:20前

  2、家长须按时接送您的学生

  3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生

  4、请家长安排好您的学生在家午休,走读生既不得过早到校,也不准迟到,学生有事须请假。

  5、切实加强安全监管,教育好孩子上下学途中注意交通安全,结伴而行,防止人身伤害事故的发生,不在途中逗留,特别不要下河玩耍、游泳。

  6、晚上不乱窜乱跑,不熬夜,不进网吧,注重学习。

  本责任书自签订之日起生效。

  走读生签名:

  家长签名:

  班主任签名:

  庙口镇实验学校

  年月日

走读安全责任书8

  为加强安全意识,做好安全防范,确保学生在学校住宿安全,避免意外事故发生,根据《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》,并结合我校实际,特制定如下安全协议。

  经学生本人及其家长(监护人)申请,学校与班级同意,_______同学在我校就读期间,不在学校食宿。为了加强管理,杜绝不安全事故发生,化分安全管理责任,学校和学生及其家长(监护人)达成如下协议:

  1、学生申请走读(包括上下课、早晚自习)必须经家长的同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的上下课(包括早晚自习)来回路途交通安全及校外的'一切管理全权负责。

  2、家长应向学校提供家庭住址准确地址和联系电话,主动了解学校的`作息时间,参与学校规定的各项活动。

  3、走读生上下课途中安全责任,由家长负责管理,学生放学后(早晚自习下后)的安全事故由学生本人或家长负全责。

  4、学校正常上课期间学生未经老师(班主任)许可私自离校,或学生本人不遵守学校管理规定而出现的安全事故一切后果由学生或家长承担。

  5、学生因故不能按时到校上课,家长必须向学校管理部门或班主任履行请假手续。

  6、此协议书一式两份,家长和学校各一份。本协议书由学校、学生、家长三方自签订之日起生效。

  班主任签名:____________

  监护人(委托监护人)签字:____________

  学生签字:____________

  ______年______月______日

走读安全责任书9

  为了抓好我校走读生的安全工作,确保学生的路途人身安全,维护正常教学秩序,特签定此安全责任书,以明确家校双方责任:

  一、家住学校附近的学生,若不在学校住宿,可由本人及家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。

  二、学校负责走读学生在校期间的'学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。

  三、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家。作息时间为:早上7:50上学、中午12:00放学;下午14:30(夏)2:00(冬)上学、21:00(夏)20:30(冬)放学;星期五下午全校学生17:00放学。

  四、要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

  1.严格控制学生上学、放学的时间,放学后不得滞留学校。

  2.不准学生私自下塘下河洗澡;不准在危险地段行走;路途遇有危险必须绕道安全通行或返校返家。

  3.教育子女遵守交通规则,注意交通安全,在公路上行走时注意过往车辆,上学回家途中要结伴而行,防止意外事故发生。

  五、在离校期间,走读生的个人行为、人身安全等由走读生本人及家长负责。

  上述各条款,学校和学生家长双方应相互监督,自觉遵守。此责任书由双方签字之日起生效。本协议一式二份。学生家长、学校各执一份。

  班主任签名:____________

  监护人(委托监护人)签字:____________

  学生签字:____________

  ______年______月______日

走读安全责任书10

  为了确保学生在校期间的人身安全,严格责任界限,健全学校教育、家庭教育、社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定,结合我校实际,特签订本安全责任书:

  学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人,其监护权不因学生的入学而转移给学校,学校与学生之间没有监护与被监护的关系,只是教育管理关系,学校和学生的监护人应共同对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

  家住学校附近的`学生,若不在学校就餐和住宿,可由家长与学校签订《走读生安全责任协议书》,办理走读生出入证,学生凭走读生出入证进出校门。走读生在离校期间的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。

  一、学校履行的职责:

  1、学校对学生进行安全教育,宣传安全知识,向学生提出明确的安全要求。

  2、班主任要及时了解学生的思想动态,发现安全隐患要及时处理,或及时与家长取得联系,告知家长,要求家长及时配合学校予以处理。

  二、家长或监护人应尽的责任

  1、配合学校做好子女的安全知识教育。教育子女要遵纪守法,遵守公共秩序,遵守社会公德。

  2、教育子女在校期间遵守有关的各种规章制度,未经许可严禁私自离校。在与他人发生矛盾和纠纷时,请向老师、班主任、领导反映,不准在校园内用武力解决问题,严防伤害事故发生。

  3、教育子女不要在校园内吃零食、喝酒、抽烟,特别是不要携带管制刀具或易燃易爆等危险物品进入校园。

  4、教育子女返校回家途中注意交通安全,自觉遵守交通规则,不乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。

  5、若学生在校身体不适,家长必须及时赶往学校或者医院配合学校带去医院及时进行就医治疗,如学校打电话告知家长,而家长不到或不予理会的,发生的一切不良后果与学校无关,家长自行负责。

  6、了解学生是否有特异体质或者特定疾病,若有,学生家长应在开学初主动向学校说明,使得学校掌握相关情况,在教育教学中进行特殊教育,否则,一切后果家长自行负责。

  7、要积极配合学校做好子女在校的违纪行为的纠正、教育、理解和支持学校对自己子女的批评教育。

  8、加强对子女的安全自救、自我保护知识的教育,增强孩子自我防范的能力。

  9、家长督促子女按时回家、到校,因事因病不能到校的,需家长亲自打电话请假。坚决不许子女到江河湖海游泳或玩耍,上树或到有危险的地方。子女在该回家的时候没有到家,家长必须立即查明情况。

  10、教育子女遇雷电交加的暴风雨天气,不在树下、岩石下等危险处避风雨。暴风雨天气的早、午、晚子女返校、回家,家长必须全程接送。

  11、家长每天督促学生在家坚持认真学习,完成作业。

  三、走读生的责任

  1、严格遵守学校各项规章制度。

  2、不迟到、不早退,不擅自离校,不滞留学校;

  3、不打架、不骂人、不欺骗老师及其家人,遇事不隐瞒、不谎报;

  4、上学和回家途中注意交通安全,遇路口小心行走,不乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆,防止意外事故发生。

  5、不玩火、不玩水、不私自到江河湖海游泳或玩耍;

  6、在校园内不追逐打闹、不携带管制刀具、棍棒等到校;

  7、注意搞好个人卫生,特别是在传染病高发季节应积极配合学校搞好疾病预防;

  8、未经老师允许不得私自带领住校生到家。

  9、走读生在离校期间应严格遵守国家法律法规和社会公德。

  10、走读生放学回家和上学途中不许进入游戏厅、录像厅、歌舞厅、网吧等营业性场所,不许打架斗殴、抽烟喝酒、谈情说爱。

  以上各条未涉及到的有关方面参照教育部出台的《学生伤害事故处理办法》执行。

  四、责任追究:

  监护人或学生凡因不履行职责或不听学校安排,与学校管理制度相违背造成不安全事故的,责任自负。

  五、本责任书一式二份,经家长、学校双方签名后各保存一份,从签订之日起生效,有效期为本学年学生在本校学习期间。

  学生签字: 家长签字: 班主任签字: 学校签章

  20xx年x月x日 20xx年x月x日 20xx年x月x日 20xx年x月x日

走读安全责任书11

  为抓好走读生的`安全工作,学校与走读学生和家长签定本安全责任书。

  1、按照上级要求家住学校附近的.走读学生,若不在学校住宿,中午一律在家午休。

  2、学校负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。

  3、家长每天必须督促学生严格按学校作息时间上学和回家。并督促学生在家按时晚寝、午休。坚决杜绝外出玩耍洗澡等现象。

  4、家长要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

  (1)严格遵守学校各项规章制度。

  (2)不迟到、不早退,不擅自离校,不滞留外宿;

  (3)上学和回家途中要注意交通安全。在学生离校期间,走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。期间一切不安全事故,学校概不负责。

  注:走读生早晨5:30前到校,中午2:30前到校,晚上9:20离校(如有变动另行通知)。提前到校时间不超过十分钟,学校否则不予开门进教室。

  本《走读生安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。

  甲方:

  乙方:

  日期:

走读安全责任书12

  武安二中分校是一所全封闭寄宿制学校,所有学生均吃住在校,因个别学生身体、家庭等有特殊情况,学校为照顾、管理好这些学生,学校特制定本安全责任书。

  1、因特殊情况不能在学校住宿的,可由本人和家长向学校提出走读申请,经学校批准后方可走读。走读知凭走读生证进出校门。

  2、学校负责走读学生在校期间的.学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。

  3、家长每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家(最好接送,保证安全)。并督促学生在家坚持认真学习,完成作业。

  4、家长要教育子女服从学校的管理和教育,并做到以下几点:

  (1)严格遵守学校各项规章制度;

  (2)不迟到、不早退,不擅自离校,不滞留学校;

  (3)上学和回家途中要注意交通安全,进出校门要主动出示走读卡,并做好登记。学校不为走读生提供停车位。

  (4)学生要按时回家,不得出现中途上网、打台球、夜不归宿等情况。

  5、在学生离校期间,走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。注:走读生不上早晚自习。

  本《走读生安全责任书》一式两份,家长和学校各执一份。

  走读学生签字:xxx

  走读学生家长签字:xxx

  联系电话:xx

  政教处负责人签字:xx

  班主任签字:xx

  联系电话:xxx

  20xx年x月x日

走读安全责任书13

  为了加强和规范学校安全管理,维护正常的教学和生活秩序,保障学生人身和财物的安全,促进身心健康发展,依据《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学日常行为规范》和《学生伤害事故处理办法》,结合我校对学生住宿实行封闭管理的实际情况,特制定本责任书。

  一、在校学生原则上应在学校安排的寝室住宿,并严格遵守学校及寝室的管理规定。

  二、有特殊原因且强烈要求走读的学生,可由本人提出申请,在取得家长、学校双方同意并签订《走读协议》后,可以办理走读相关手续。

  三、子女在走读期间家长应有以下管理责任:

  1、学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。

  2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话,主动了解学校上课的作息时间,督促子女按时到校学习参与学校规定的.各项活动,学生如不能遵守学校作息时间,一学期上学累计迟到10次(包含10次)以上者,该学生必须在校寄宿。

  3、走读学生在上学、放学途中及晚自习后的校外安全责任,应由家长负责管理。学生放学后,进网吧、游戏厅等社会娱乐场所出现不良后果,或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动,出现安全事故应由学生本人和家长负责。

  4、学生因故不能按时到校,家长必须向学校政教处或班主任履行请假手续。

  5、学校正常上课期间学生未到校或私自离校,所发生的安全事故一切后果由学生、家长承担。

  6、学校特别要求:学校不提倡走读生在校上晚自习走读生放学后必须及时回家,如学生强烈要求上晚自习的,经监护人同意,学校方可允许,并且必须做到下午放学后不回家,回家的就不能来校上晚自习下晚自习后方可回家,监护人要熟知学校下晚自习的准确时间,对上晚自习的学生要加强监管,防止学生因逃晚自习或下晚自习途中出现安全事故,由于监护人监管不当,走读生因上晚自习在校外出现安全事故,学校不承担任何责任。

  此协议书一式二份,家长、学校各执一份,自签字之日起生效。

走读安全责任书14

  为了孩子的成长及更好的发展,切实提高学生的学习成绩,部分走读生及家长也向学校提出上晚自习的申请,本学期我校各年级晚自习均实行坐班辅导制度。为确保每个孩子高高兴兴到校上晚自习,安安全全回家,根据相关文件精神和我校的实际情况,特签订安全承诺书:

  1.经家长及学生自愿申请,班主任老师同意,接受其申请。

  2.家长是学生的法定监护人,负有对学生的.监护责任,家长应履行自己的监护职责。

  3.自觉遵守晚自习的作息时间,家长要督促教育学生按时往返学校,安全上下学,落实好接送任务。否则出现问题,责任自负,学校概不负责。

  晚自习作息时间:18:00—20:00;家长于17:50送孩子入学,于19:50在校门口等候接回。若到校早于17:50发生意外事故,责任由家长负责,晚于20:00,若不接孩子者,发生意外事故,责任皆由家长负责。

  4.按时到校,如需请假应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行请假手续、出现意外,责任自负。不履行请假手续和不按时接送者,学校有权取消其上晚自习的资格。

  5.若学生在学校生病需要治疗,班主任打电话给家长应及时到校并送医治疗。

  6.安全第一,时刻注意往返学校道路安全,倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件,本人及家长全权负责。

  7.承诺书一式两份,签字生效。

  申请人(学生):

  班级:

走读安全责任书15

  甲方:

  乙方:

  第一条甲方的义务及权利

  1、按国家教育方针开课,正确教育学生,履行《教育法》和《教师法》中相关义务和权利,为教育对象营造良好的`教育环境。

  2、加强校园环境建设,确保孩子在校各方面安全和身心健康发展。

  3、为跑读学生提供安全保障机制,在正常教学期间,严禁跑读生私自离开学校。

  第二条乙方的义务及权利

  1、家长督促孩子按时到校,并要求家长准时接送学生上学、放学,确保孩子来校、回家途中的安全。上学、放学路途中的安全必须由家长(监护人)负全部责任;

  2、不得托付任何人接送孩子,孩子不得单独骑乘任何车辆到校上学,乙方使用任何车辆接送学生出现的安全事故,由乙方全部负责。若有特殊情况,需与学校或班主任取得联系,学生在校外安全一切由乙方负责。

  3、家长(监护人)必须根据放学时间准时接学生离开校园(除值日生、家长或监护人等待外),不准学生在校园滞留,否则,发生安全事故或引起的相关安全事故,由家长(监护人)负全部责任;

  4、学生不得擅自离校,有事需向班主任书面请假。学生擅自离校发生的一切安全事故,有乙方承担全部责任。

  本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等效力,从签字之日起生效,至乙方学生离开甲方学校。

  甲方签章

  乙方家长签字:

  班主任签字

  乙方学生签字:

  日期:

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