调解申请书

调解申请书

　　在市场经济发展迅速的今天，申请书应用范围广泛，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。为了让您在写申请书中更加简单方便，下面是小编精心整理的调解申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

调解申请书1

　　患方当事人基本情况：

　　申请调解的`纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

　　申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

　　申请调解的索赔金额：

　　特申请xxX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　申请日期：20xx年xx月xx日

调解申请书2

　　甲方：

　　联系电话：

　　乙方：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：联系电话：

　　与患者关系：

　　邮政编码

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的`医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币xx元，并减免乙方所欠的人民币xx元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币xx元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

　　二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的xxxxxxx人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

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