工程合同(实用5篇)
在当今社会，人们对合同愈发重视，合同的类型越来越多，签订合同可以使我们的合法权益得到法律的保障。那么一般合同是怎么起草的呢？以下是小编收集整理的工程合同6篇，仅供参考，希望能够帮助到大家。
工程合同 篇1
发包方（以下简称甲方）：_________
委托处理人（姓名）：_________
单位：_________
住所地址：_________
联系电话：_________
bp机号：_________
承包方（以下简称乙方）：_________
单位名称：_________
营业执照号：_________
注册地址：_________
法定代表人：_________
委托代表人：_________
本工程设计人：_________
施工队负责人：_________
依照《中华人民共和国合同法》及其它有关法律、法规的规定，结合本市家庭居室装饰装修的特点，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方承包甲方的家庭居室装饰装修工程（以下简称工程）的有关事宜，达成如下协议：
第一条工程概况
1．1工程地点：_________
1．2工程内容及做法（见附表一：装饰装修工程施工项目确认表、附表二：家庭居室装饰装修工程内容和做法一览表）
1．3工程承包方式，双方商定采取下列第_________种承包方式：
（1）乙方包工、包全部材料（见附表五：乙方提供装饰装修材料明细表）；
（2）乙方包工、部分包料，甲方提供部分材料（见附表四：甲方提供装饰装修材料明细表，附表五：乙方提供装饰装修材料明细表）；
（3）乙方包工、甲方包全部材料（见附表四：甲方提供装饰装修材料明细表）。
1．4工程期限_________天；
开工日期_________天_________月_________日；
竣工日期_________天_________月_________日；
1．5合同价款：本合同工程造价为（人民币）_________元
金额大写：_________
（详见附表三：家庭居室装饰装修工程报价单）
第二条工程监理
若本工程实行工程监理，甲方与监理公司另行签订《工程监理合同》，并将监理工程师的姓名、单位、联系方式及监理工程师的职责等通知乙方。
第三条施工图纸
双方商定施工图纸采取下列第_________种方式提供：
1、甲方自行设计并提供施工图纸，图纸一式三份，甲方、乙方、施工队各执一份（见附表六：家庭居室装饰装修工程设计图纸）；
2、甲方委托乙方设计施工图纸，图纸一式三份，甲方、乙方、施工队各执一份（见附表六：家庭居室装饰装修工程设计图纸），设计费_________元由甲方支付（此费用不在工程价款内）。
第四条甲方工作
4．1开工前_________天，为乙方入场施工创造条件，包括：搬清室内家具、陈设或将室内不易搬动的家具、陈设归堆、遮盖，以不影响施工为原则；
4．2提供施工期间的水源、电源；
4．3负责协调施工队与邻里之间的关系；
4．4不拆动室内承重结构，如需拆改原建筑的非承重结构或设备管线，负责到有关部门办理相应的审批手续；
4．5施工期间甲方仍需部分使用该居室的`，负责做好施工现场的保卫及消防等项工作；
4．6参与工程质量和施工进度的监督，负责材料进场、工程竣工验收。
第五条乙方工作
5．1施工中严格执行安全施工操作规范、防火规定、施工规范及质量标准，按期保质完成工程；
5．2严格执行本市有关施工现场管理的规定，不得扰民及污染环境；
5．3保护好原居室室内的家具和陈设，保证居室内上、下水管道的畅通；
5．4保证施工现场的整洁，工程完工后负责清扫施工现场。
第六条工程变更
工程项目或施工方式如需变更，双方应协商一致，签订书面变更协议，同时调整相关工程费用及工期（见附表七：装饰装修工程变更单）。
第七条材料供应
7．1按合同约定由甲方提供的材料、设备（见附表四：甲方提供装饰装修材料明细表），甲方应在材料到施工现场前通知乙方，双方共同验收并办理交接手续；
7．2按合同约定由乙方提供的材料、设备（见附表五：乙方提供装饰装修材料明细表），乙方应在材料到施工现场前通知甲方，双方共同验收。
第八条工期延误
8．1对以下原因造成竣工日期延误，经甲方确认，工期相应顺延：
1、工程量变化或设计变更；
2、不可抗力；
3、甲方同意工期顺延的其他情况。
8．2因甲方未按合同约定完成其应负责的工作而影响工期的，工期顺延；因甲方提供的材料、设备质量不合格而影响工程质量的，返工费用由甲方承担，工期顺延。
8．3甲方未按期支付工程款，合同工期相应顺延。
8．4因乙方责任不能按期完工，工期不顺延；因乙方原因造成工程质量存在问题的，返工费用由乙方承担，工期不顺延。
第九条质量标准
双方约定本工程质量按下列第_________项标准执行：
（1）《XX市家庭装饰工程质量验收规定》
（2）其它规定：_________
施工过程当中双方对工程质量发生争议，申请由_________部门对工程质量予以认证，经认证工程质量不符合合同约定的标准，认证过程支出的相关费用由乙方负责，经认证工程质量符合合同约定的标准，认证过程支出的相关费用由甲方负责。
第十条工程验收和保修
10．1双方约定在施工过程当中分下列几个阶段对工程质量进行验收：
1、_________
2、_________
3、_________
乙方应提前二天通知甲方参加验收，阶段验收合格后应填写工程验收单（见附表八：工程验收单）；
10．2工程竣工后，乙方应通知甲方验收，甲方应自接到验收通知后两天内组织验收，填写工程验收单（见附表八：工程验收单）。在工程款结清后，办理移手续（见附表九：工程结算单）；
10．3本工程自验收合格双方签字之日起保修期为壹年。验收合格签字后，填写工程保修单（见附表十：工程保修单）。
第十一条工程款支付方式
11．1双方约定按下列第_________种方式支付工程款：
1、此合同签订地为：本市_________家庭装饰装修市场，工程款分两次支付：第一次于开工前三日，甲方向乙方支付合同总金额的60%，即_________元；第二次于工程进度过半，将剩余工程款的40%，即__________元，由市场的有关管理部门负责代收。（注：此种工程款支付方式仅限于在市场内签订的合同使用，合同需经市场有关管理部门认证）
2、合同生效后，甲方按下表中的约定直接向乙方支付工程款；
┌────┬──────┬───────┐
│支付次数│支付时间│支付金额（元）│
├────┼──────┼───────┤
│第一次│开工前三日││
├────┼──────┼───────┤
│第二次│工程进度过半││
├────┼──────┼───────┤
│第三次│双方验收合格││
└────┴──────┴───────┘
3、其它支付方式：_________；
11．2工程验收合格后，乙方应向甲方提出工程结算，并将有关资料送交甲方。甲方接到资料后_________日后如未有异议，即视为同意，双方应填写工程结算单（见附表九：工程结算单）并签字，甲方应在签字时向乙方结清工程尾款。
11．4工程款全部结清后，乙方应向甲方开具正式统一发票。
第十二条违约责任；
12．1合同双方当事人中的任一方因未履行合同的约定或违反国家法律、法规及有关政策规定，受到罚款或给对方造成经济损失均由责任方承担责任，并赔偿给对方造成的经济损失；
12．2未办理验收手续，甲方提前使用或擅自动用工程成品而造成损失的，由甲方负责；
12．3因一方原因，造成合同无法继续履行时，该方应及时通知另一方，办理合同终止手续，并由责任方赔偿对方相应的经济损失；
12．4甲方未按期支付第二（三）次工程款的，每延误一天向对方支付违约金_________元；
12．5由于乙方原因，工程质量达不到双方约定的质量标准，乙方负责修理，工期不予顺延；
12．6由于乙方原因致使工期延误，每延误一天向对方支付违约金_________元；
第十三条合同争议的解决方式；
双方发生争议协商解决不成时，按下列第_________种方式解决；
1、向_________仲裁委员会申请仲裁；
2、向_________人民法院起诉。
第十四条几项具体规定
工程合同 篇2
甲方：____________联系电话：_________________________
乙方：____________联系电话：_________________________
根据《中华人民共和国经济合同法》，结合本工程的具体情况，为了明确工程项目及双方责任，本着互相协作，确保施工项目顺利完成的原则，经过协商签订本合同。
第一条工程项目
(一)工程地点：____________________________________
(二)工程内容：____________________________________
(三)承包方式：____________________________________
第二条工程造价为人民币
____________________________________________________;
第三条合同工期
1.双方商定总工期_____天。
开工日期：________年______月______日，竣工日期：________年______月______日。
2.如遇下列情况，经甲方代表签证后，工期可以顺延。
①因遇人力不可抗拒的自然灾害(台风、火灾、地震)等造成的'停工。
②因设计图纸修改，增加了工程量，而受影响时。
③因停水、停电等情况达_____小时以上时。
④甲方因财力不足或不按合同规定预付工程备料款和工程进度款，而受影响时。
⑤甲方不能按合同规定在开工前五天，交出施工场地和接通施工水源、电源时。
第四条工程质量标准和保修期
(一)工程质量标准按国家现行施工规范验收
(二)工程保修按建设有关规定执行，保修自竣工验收签字之日起计算，
(三)属乙方施工范围的工程项目，因施工质量问题造成损坏的，乙方应给予免费修补。
第五条材料设备供应
(一)工程所需材料由乙方按照甲方指定的品牌、型号采购。
(二)材料设备附有出厂合格证明，材料设备有异议进行检验。
第六条付款方式
(一)由乙方完成工程量的_____%，甲方付总造价的_____%给乙方;
(二)乙方完成工程量的_____%，甲方再付总造价的_____%给乙方;
(三)当工程竣工验收后_____天内甲方支付竣工结算总价的_____%;
(四)剩余_____%工程款在竣工验收之日起_____年内一次结清。
第七条责任范围
(一)甲方责任：
1、负责解决施工及生活用水、用电、道路畅通;
2、及时组织工程竣工验收工作;
3、按本合同规定的期限办理竣工验收并支付乙方工程款。
(二)乙方责任：
1、按施工安全规范保证施工质量，精心施工、按时完工、交付使用，凡施工期发生的施工质量、安全事故由乙方负责。
①承包人应加强对现场施工人员防火防盗安全教育，施工人员不得在施工现场违法乱纪，一旦发生问题，后果自负。
②乙方现场施工人员应无条件服从遵守施工场内各项管理规定，无条件服从场地内保安的管理，妥善处理好相邻单位的关系，否则一切后果自负。
③乙方施工期间损坏原有建筑物、消防设施应负责一切后果。
2、负责做好材料、设备的采购，保管工作：
3、负责及时清理建筑垃圾，工程施工结束后，负责清理完毕场内建筑垃圾。
第八条其它事项
(一)合同签订后，甲方要求增加或变更工程项目，必须遵守下列原则：
1、经双方充分协商，发出设计变更通知单
2、待乙方提交设计图纸、报价或项目调整后，甲方须分别签字盖章认可;
3、增加或变更内容所需材料必须落实;
(二)乙方施工凡因乙方人员施工不当造成的损失乙方自负;
(三)甲方不具备施工条件造成停工或损失的由甲方承担责任，并赔偿乙方停工的误工损失;
(四)合同未尽事项，经双方研究另立补充件，与本合同同具法律效力。合同执行中若发生争议，应通过友好协商解决。协商无效，可提交有关仲裁机构裁决。
(五)合同经双方签字盖章生效，至工程竣工验收和结清工程款后失效。
第九条本合同一式_____份，其中：甲方_____份、乙方_____份，均具有同等效力。
甲方(签章)：_____________乙方(签章)：_____________
________年______月______日________年______月______日
工程合同 篇3
发包人： (以下简称甲方)
承包人： (以下简称乙方)
经过甲乙双方协商，就本工程施工事项协商一致，订立本合同，共同遵照执行。
一、工程项目
1、 工程名称：归西村混凝土道路
2、 工程地点：归村西村
3、 承包范围：350米混凝土道路
4、 承包方式：包工包料、包质量、包工期、包安全、包文明施工及验收通过。
5、 合同价款：合同总价款15万元。
二、 技术要求
1、路面为18cm厚C25水泥混凝土路面，宽3.5米。
2、 18cm厚3:7灰土垫层。
三、 施工及质量要求
1、路基处理
在原有路基的基础上，对高低不平路段，采用推土机或装载机整平，并清除地表杂草，然后用压路机压实。
2、严格控制路面材料质量，垫层必须夯实，否则返工。
四、 双方权利和义务
1、发包人主要工作：
负责场地三通一平;
2、承包人主要工作：
负责本工程施工范围内的施工安全工作。承包人应按有关规定严格实施安全防护措施，承担由于自身安全措施不当造成事故的责任和因此而发生的费用;做好现场设备、材料的照管工作。
五、工程价款的支付
工程竣工拔工程总造价的98%。工程质量保证金为总造价的2%，质保期一年，质保期自竣工验收之日计算，期满后一次性支付质保金。
六、安全文明施工
承包人应按建设总承包单位工程施工现场管理规定及发包人统一管理制度的规定，精心组织、文明安全施工;发包人、总承包单位对承包人任何违反现场管理制度的.行为均有权予以制止，直至罚款和解除合同。
承包人在施工过程中发生的一切安全事故、质量事故均有承包人自行负责并承担相应的经济责任、法律责任及相应的一切经济赔偿。
发 包 人：(公章) 承 包 人：(公章)
委托代理人： 委托代理人：
工程合同 篇4
工程发包方(下称甲方)
工程承包方(下称乙方)
现甲方将丹灶樵金路金沙邮电局对面的银汇华庭二期商住楼工地的所有钢筋绑扎工程承包给乙方完成，乙方已充分理解图纸容易，经双方共同协商达成如下协议：
一、工程内容：
1、电梯井、集水井、承台、地梁，地下室地板，四周挡土剪力墙等。
2、各层的柱，剪力墙柱，楼面梁板，斜屋面及水池及空中花园等。
3、主体飘线及板、构造柱、过梁、栏河压顶、女儿墙压顶、空调板窗台板等。
4、桩心插筋，装饰架、广告架等。
5、钢材的调直切割弯钩，弯箍、焊接除锈，保护层垫块的制作，各柱拉结筋，过梁预留筋，所有钢筋的现场由乙方加工成型绑扎。
6、由基础开始整栋楼的防雷接地引上点及每层的防雷网全套防雷工程及高层门窗防雷焊接。
7、建筑物边线外50米的搬运，上铁、总之凡要绑扎钢筋的地方都由乙方负责绑孔。
二、工程要求：
1、乙方人员90%以上必须是熟手人工，乙方及乙方管理必须每天到工地。
2、每次捣水泥时乙方必须派人跟班，随时执正移位的钢筋并到捣完水泥为止，否则每次扣罚乙方200元/工。
3、如乙方人员捣砼时跟不好的，发现有露筋的罚款50元/条，柱筋偏离要弯罚款50元/条。
4、凡有漏插柱拉结筋或梁预留筋的罚款50元/条。
5、梁柱箍要做135%弯钩，柱筋绑扎后立即清干净柱头位置交木工装模。
6、面筋要用铁凳垫起要求铁橙每平方米4只并且绑稳。
7、用不完的钢筋即日清理不能放排山上，如有发现甲方即派人加班清理罚乙方200元/工
三、工程技术要求
1、乙方严格按施工图纸施工，领会施工说明及技术交底，会审记录，设计变更通知和国家现行的《建筑工程施工及验收规范》等有关文件进行施工并接受甲方管理人员的监督检查。
2、乙方必须熟悉图纸，自行抽筋、钢筋的搭接和锚固长度必须符合设计要求，如有翻工的工料费由乙方负责。
3、用剩的短筋乙方负责焊接用完。
4、钢筋的偏差按现行的验收标准执行，超出其允许值而返工的工料费由乙方负责。
5、乙方焊接的防雷引上线及防雷网必须按防雷图纸施工，如测试时不合格，返工补救的工料费由乙方负责。
四、甲、乙双方责任
1、甲方提供水电齐全的宿舍给乙方，公众照明用电费及规定内水电费由甲方负责，超出部分由乙方负责。
2、乙方工人进场时必须主动找甲方安管员进行三级安全教育，并签定教育书、领取上岗后，并把有效证件及相片交甲方后才可在本工地作业，如乙方人员有违法违规行为其责任由乙方负全责(包括刑事责任)。
3、甲方只提供宿舍内光管每天16小时的用电费用(如实际情况另行确定)超出部分由乙方负责，同时甲方只提供一次性的水电设施，如有损坏由乙方自行更换。
4、乙方宿舍内使用的夹板(以签认为准)在完工后完整交还甲方才能结算。
5、乙方施工人员必须戴安全帽、不得赤膊、穿拖鞋等，如有违反每项每人罚款100元。
6、任何人不得在工地内大便，违者罚款300元/次，酒后不能作业，违者罚款600元/次。
7、乙方非施工人员及未满十六岁的人员不得入住工地宿舍，如有违者收取乙方50元/人，每日的.住宿费，甲方提供的是上下床式宿舍，按此方式计算给乙方床位数，如乙方人员不住上床的超出部分由乙方自行租房安排，工程完成后甲方正常按合同支付工程款给乙方，当甲方新班组进场需入住时，乙方人员必须搬走，否则每占用一床位扣罚乙方50元/个，每日的住宿费。
8、乙方人员在宿舍内不得乱拉乱接用电，不得使用电热丝煮水，违者没收且扣罚乙方500元/件用电器，乙方不得有异议，如乙方人员确实有需要使用电饭煲，电磁炉、电水壶等时，按每件每天计50元，或每件每月计1500元收取电费，且由乙方签字登记数量后才能使用，如未经登记私自使用或超出登记数量的每件额外加收2000元/月电费。
9、若乙方中途中止合同的，乙方必须即日无条件搬走乙方所有人，否则一切后果由乙方负责，并且必须在甲方找到别的铁工班进场后二个月才能结算，且按乙方完成绑扎的钢筋180元/吨结算。
10、非本工地人员不得住宿舍过夜，不得在宿舍或周边进行违法活动，违者送公安机关或有关部门处理。
11、乙方人员不得在本工地范围进行打架、斗抠、聚众闹事，否则乙方对事件负全责，同时甲方扣罚乙方5000元/次，并在当期工程款扣回。
12、乙方人员不得在本工地范围内进行盗偷活动，否则乙方负一切经济及刑事责任，同时甲方扣罚乙方同等金额的罚金。
13、乙方所有人员必须遵守《工地守则》和《工地用工规定》若上级部门要办理的所有证照的由乙 方自行办理，如暂住证、计生证等。
14、乙方人员必须事立严格的安全观念，由我做起要听指挥不违章作业，不违章使用机具，用完机具要盖好并切断电源，乙方必须时刻教育管理好自己的工人，注意文明安全施工、如有发生工伤事故，甲方扣罚乙方事故发生的同等费用的金额以作警惕乙方，并在工程款中扣回。
15、乙方负责管理好自身宿舍的防火，防盗等安全责任，如有发生失窃或火灾事故后果由乙方负全责。
16、乙方使用的机具由乙方负责保管使用，如使用不当损坏的由乙方负责赔偿或有遗失的由乙方原价赔偿。
17、乙方使用扎线不能浪费乱丢，否则甲方每执回一斤扣罚乙方50元。
18、乙方在焊接时必须注意安全，如引起火灾的，乙方负责一切经济责任并且损失由乙方赔偿。
19、工程途中甲乙双方不能提出减增合同价款，否则视作违约，违约方赔偿对方一切损失。
五、工程价款：
以建筑面积34122m2加地下室面积6700m2计算贰拾肆元/米2，以图纸为准不作实量，若有(工程5000元以内)小部分修改或增减亦不另作计算工程量。
六、工程进度要求：
1、标准层以下按甲方的施工进度计划安排，随时听从甲方要求随时增加调配人力紧张施工。
2、乙方必须保证每晚有80%以上人员加班赶工(进度赶不上时)。
3、扎柱筋每条分缝每层半天完成，扎楼面包上钢筋，每条分缝每层1.5天完成，否则每超一天扣罚500元。
七、工程款付款方式：
1、按乙方的工程进度每月支付一次，按实际完成的60%。
2、当全部完成所有钢筋绑扎无手尾工时支至85%。
3、余下工程款在竣工验收后二个月内付清。
4、所有违规罚款在当期进度款中扣回，且由甲方二个或以上管理人员签名即可确定违规罚款。
5、所有工程进度款必须附带有单项工程甲方施工员验收签单及甲方施工员计算后工程量签名单才能生效甲方付款。
6、乙方每次收取进度款后二天必须提交一份工人收款签名单给甲方。
7、甲方与开发商签订的施工合同所附带的质量罚款项目中，如因乙方原因造成的罚款由乙方负责与甲方无关，并在工程款中扣除，乙方不得有异议。
以上协商内容经双方详细审阅，双方自愿同意，本着平等自愿互利友好的原则双方签订本合同，自签字日起即发生法律效力，如有违约的，违约方赔偿对方一切损失(包括连带损失)本合同一式二份各执一份具同等效力，工程结算后自行失效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
工程合同 篇5
抵押人_________愿将其在建工程作抵押物，以担保债务按期清偿，担保的范围为抵押贷款的本息及罚息，经与抵押权人_________协商，于_________年_________月_________日在_________签订本抵押贷款合同。
一、抵押在建工程状况：_________。
1。坐落位置：_________区_________街路_________胡同_________号。开工许可证_________号。工程设计总面积：_________m2。
2。建筑结构：_________。设计层数：_________。用途：_________。
3。资金来源：_________。计划批准文号：_________。工程总造价：_________元整。
4。已完成部分：层数_________。建筑面积_________平方米。评估现值：_________元整。
5。土地使用权取得方式：_________。使用年限：_________。
6。土地面积：_________。地区类别：_________。
7。土地使用性质：_________土地证号：_________。
8。土地评估现值：_________元整。
9。在建工程及土地总值：_________元整。
二、抵押人将上述在建工程全部/部分，抵押给抵押权人，并将在建工程有关要件：计划批件、规划许可证、用地许可证，开工许可证、_________交_________保管。
三、抵押权人同意在建工程评估现值_________%以内提供贷款。贷熬总额为：（币种：_________）_________元整。
抵押贷款期限_________个月，从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
付款方式：_________
四、抵押人保证将该款项用于_________。抵押人同意按本合同所定之贷款利率（年/月利率）_________%支付利息。如遇国家调整利率或计息办法，自调整之日起按调整后的规定计息。
五、还款方式：_________。
六、双方商定，抵押在建工程的保险事宜按以下第_________款办理。
1。由抵押人向保险公司投保。保险费用由抵押人负担，保险凭证交抵押权人保管。在本合同有效期内，当抵押工程因保险事由毁损灭失时，抵押权人为该保险赔偿金及支配人。保险赔偿金如不足清付贷款本息和罚息，抵押权人有权另行追索。（已投保的，填写下列（1）（2）款）
（1）投保价值：_________元整。
（2）保险期限：_________个月，从_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
2。双方再另行约定。
（1）依照法律追回欠款，在欠款尚未追回的情况下，抵押权人有权依法对抵押工程及土地使用权提出诉讼保全。
（2）向房地产市场管理部门提出申请，对抵押工程及土地使用权进行拍卖，拍卖所得价款，按有关规定依次偿还、若不足清偿贷款本息及罚息。抵押权人有权另行追索。若超出所欠贷款本息及罚息，所余部分返还给抵押人。
七、抵押期内，抵押人必须保证该工程的安全、完整，正常施工。其贷款的使用应接受抵押权人的监督、检查。
八、抵押期内，未取得抵押权人书面同意，抵押人不得将该工程转让或以其他交易方式处置。
九、抵押期内，抵押人必须交纳有关部门对该工程所征收的任何税费，并保障该工程免受扣押或涉及其他法律诉讼。
十、抵押权人未按本合同约定的`期限、金额给付贷款的，抵押人有权要求支付违约金或赔偿实际损失。
十一、抵押人不依约履行本合同任何条款，或逾期不能偿还贷款本息的，抵押权人有权采取以下处置方式：
十二、企业法人分立、合并或更名，本合同的权利义务随之转移、变更。
十三、抵押人还清贷款本息及罚息，并同时已全部履行本合同各项条款，抵押关系即告终止。抵押权人应会同抵押人在十日内到房地产市场管理部门办理合同注销手续。
十四、本合同的附件：_________等，构成本合同的整体。完整的合同整体方具有法律效力。本合同一式_________份，抵押双方各执_________份，房地产市场管理部门存档一份。
十五、本合同经房地产市场管理部门登记鉴证方可有效。
十六、特约：_________。
抵押人（盖章）：_________ 抵押权人（盖章）：_________
地址：_________ 地址：_________
法定代表人（签名）：_________ 法定代表人（签名）：_________
经办人（签名）：_________ 经办人（签名）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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