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医疗纠纷协议

时间:2023-01-29 13:58:57 合同范本 我要投稿

医疗纠纷协议

  在现实社会中,很多情况下我们需要用到协议,协议具有法律效力,确立某种法律关系。一起来参考协议是怎么写的吧,下面是小编为大家收集的医疗纠纷协议,仅供参考,希望能够帮助到大家。

医疗纠纷协议

医疗纠纷协议1

  甲方:______(医院)

  乙方:______(患方)

  患者基本情况:

  姓名:______性别:______年龄:______住址:______

  住院号:______

  患者于___年__月__日在甲方住院,诊断为:

  (1)____________;

  (2)____________;

  (3)____________。

  住院______天,患者治疗结果:______(死亡、伤残、好转、痊愈)。

  乙方认为______是甲方造成的。

  甲方认为______。

  经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

  一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

  二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计______元。

  三、赔偿款给付时间:______

  四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的`一切。

  五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于____年___月___日从医院运出自行处理。

  六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付元。

  七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。

  甲方:______乙方:______

  见证律师(或公证):______

  ______年______月______日

医疗纠纷协议2

  甲方:________a投资担保有限公司

  法定代表人:cc

  乙方:b服饰有限公司

  住所地:xx市xx区

  法定代表人:dd

  丙方(保证人):

  甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由xx市中级人民法院受理,现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解,特签订如下协议,以资遵守:

  一、乙方认可并承诺分期偿还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、追偿费用等合计xx万元;鉴于该金额中的利息仅计算至xx年8月7日,之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部偿还完毕。具体还款计划如下:

  1. 乙方于________年________月________日前,向甲方支付x万元,甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业基本银行账户。

  2.乙方于________年________月________日前向甲方支付x万元, 甲方收到

  该款项后向法院申请解冻乙方的.其他银行账户。

  3.乙方于xx年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项,甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。

  4.乙方逾期支付上述任何一笔款项,除视为其余款项的还款期限均已届满外,乙方还应支付违约金50万元。

  二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。

  三、乙方逾期还款的,甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。

  四、本案案件受理费x元、诉讼保全费x元由甲乙双方平均分担。

  五、本和解协议一式四份,各方各执一份,人民法院留存一份,自首期x万元还款到甲方账户之日起生效。

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  法定代表人:

  丙方:

  签署日期:

医疗纠纷协议3

  医院名称:_______医院(甲方),医院负责人:_______

  亡者继承人(乙方):乙方代理人:

  亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院,于_____年____月____日突然死亡,后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷,经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由双方共同遵照执行。

  第一条:双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:医院同意向乙方实行一次性经济补偿:___(¥ _____万元),包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

  第三条:医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

  第四条:亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担,乙方已支付的由甲方退回。

  第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,双方因亡者医疗问题引起的`所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条:本协议一式三份,双方各执一份,乙方代理人一份,协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

  特别约定:如乙方继承人没有在本协议亲笔签字,应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书,且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任,因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

  医方负责人签字:医院签章:

  乙方签字:乙方代理签字:

  签注日期:_________年____月____日

医疗纠纷协议4

  甲方:

  乙方:

  鉴于患者______曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议相关数据如下:

  某市____年度职工平均工资:元。

  某市____年度城镇居民平均生活费:元。

  某市城镇居民最低生活保障金:元。

  第二条赔偿项目及计算方法(略)

  第三条甲方同意于本协议生效后__日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的`款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京______医院

  乙方:

  代表:

  日期:日期:

医疗纠纷协议5

  甲方*****诊所

  乙方(患方)身份证号

  患者基本情况

  患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.

  甲乙双方因患者医疗问题发生争议┑均愿通过协商解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则└据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规┚充分协商┧方就该争议自愿达成如下补偿协议:

  一、甲方同意乙方要求┎煌ü医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下┳孕行商解决。

  二、甲方同意乙方要求┮淮涡圆钩ヒ曳礁骼喾延霉布迫嗣癖******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。

  三、补偿款支付时间及方式甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。

  四、在甲方依本协议约定支付全部款项后┘住⒁宜方因患者医疗问题引起的`所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利┣也坏靡员拘议作为其主张权利的依据。

  五、甲、乙双方确认┍拘议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中2淮嬖谌魏纹壅、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

  六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份<滓宜方各执一份A椒菪议书具有同等法律效力。

  甲方

  见证人:

  年月日

  责任编辑:

医疗纠纷协议6

  甲方:________医院

  乙方:________

  鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

  一、乙方基本情况:

  姓名:_________性别:_____年龄:_____身份证号码:__________

  二、甲、乙双方确认如下基本事实:

  三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

  四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

  五、本协议为该纠纷的最终解决方案,在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的.所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。

  七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

  甲方:__________乙方(或授权代理人):__________

  日期:__________日期:__________

  医疗纠纷处理协议书二

  甲方:_____医院

  乙方:______(患者或其家属)

  鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月_____日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条,本协议相关数据如下:

  ______职工平均工资:_____元

  ______城镇居民平均生活费:______元

  ______城镇居民最低生活保障金:_______元

  第二条,补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:______________。

  第三条,甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方以支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

  第五条,本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  医疗纠纷处理协议书三

  甲方(医疗机构):__________;地址:________________

  乙方(患者):________;性别____;身份证号:____________;住址:____________

  乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。

  第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:¥________元(大写:人民币________元)

  第三条:甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

  第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

  第六条:协议地点________。

  甲方代表人(签章):________乙方代表人(签章):________

  ____年____月____日_____年____月____日

医疗纠纷协议7

  甲方:____某医院

  乙方:______

  鉴于患者______曾于20__年__月__日至20__年__月__日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议相关数据如下:

  某市20__年度职工平均工资:____元。

  某市20__年度城镇居民平均生活费:____元。

  某市城镇居民最低生活保障金:____元。

  第二条赔偿项目及计算方法(略)

  第三条甲方同意于本协议生效后__日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的.所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京______医院

  乙方:____

  ____年____月____日____年____月____日

医疗纠纷协议8

  甲方:_______________医院

  乙方:_______________

  鉴于患者_______________曾于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条协议相关数据如下:___市_____年度职工平均工资:_______________元。___市_____年度城镇居民平均生活费:_______________元。___市城镇居民最低生活保障金:_______________元。

  第二条偿项目及计算方法(略)

  第三条方同意于本协议生效后_____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的'全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:_______________医院

  乙方:______________代表:______________

  日期:______________日期:______________

医疗纠纷协议9

  一、个人医疗纠纷协议书的范本

  甲方:某某乙方:某某。鉴于患者某某曾于某年某月某日至某年月日在甲方处诊治疾病,甲、乙双方因患者医疗问题发生纠纷,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》以及相关法律法规的规定,经充分协商,达成如下协议。

  1、甲方同意于本协议生效后三日内向乙方一次性(或分期)支付补偿费折合人民币元;乙方收到甲方给付的补偿费后,向甲方出具书面收款凭证。

  2、在甲方支付补偿费后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有纠纷即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,或要求任何第三方追究甲方的责任,不得以本协议作为其主张权利的依据;乙方并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为,否则乙方应无条件返还甲方支付的补偿费,并向甲方支付补偿费一倍的违约金。

  3、本协议一式三份,甲、乙双方和人民调解委员会各持一份,自双方授权代表签字盖章之日起生效。

  二、个人医疗纠纷产生的原因

  医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。医疗过失是医务人员在诊断护理过程中所存在的失误。医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错。这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害,从而引起医疗纠纷。除了由于医疗过错和过失引起的医疗纠纷外,有时,医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误,仅仅是由于患者单方面的不满意,也会引起纠纷。这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识,对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的,也可以是由于患者的毫无道理的.责难而引起的。亦有人称之为医疗侵权纠纷,即医疗服务的提供者与接受者之间对医疗行为及其后果是否侵权及侵权责任的争议。

  三、个人医疗纠纷的解决途径

  医疗民事纠纷与其他民事纠纷一样,属于平等主体之间的财产关系和人身关系,属民法的调整范畴。根据“私法自治”的原则,通常情况下,国家不予干预,因此,双方当事人可以就医疗纠纷进行协商,也可以进行民间调解和行政调解,从理论上讲,医疗合同纠纷也可进行仲裁解决,但仲裁解决医疗纠纷还不受重视。国家对医疗民事纠纷的干预表现为民事诉讼,需要当事人起诉才能发生。也可以申请卫生行政部门解决。

医疗纠纷协议10

  甲方:_____

  乙方:_____

  于_____年__月__日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  1、治疗经过:______________________________

  2、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的.所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

  3、补偿数额和给付方式:甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币____

  4、甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

  5、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金贰拾万元。

  9、本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

  10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。

  甲方:______________乙方:______________

  日期:______________日期:______________

医疗纠纷协议11

  甲方:

  乙方:

  兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

  一、对于未能及时签订劳动合同的事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题,并给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意。

  二、因校区搬迁,用工岗位进行调整,因此从20xx年x月起甲方不再继续聘用乙方,并与乙方解除劳动关系。

  三、补偿办法

  1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况,甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限,每满一年支付乙方最近一个月的工资的.标准(六个月以上的按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资),一次性向乙方支付经济补偿金。

  乙方于 20xx年x月进入甲方工作,工作年限为20a年a月,最近一月工资额为x元整。因此,甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币x元

  甲方支付乙方之补偿费用,已经充分考虑了乙方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现甲方对乙方的人文关怀,而做出的一次性补偿。

  2、其他:___________________________________

  四、本协议书签订后,乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉,并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书,甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

  五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用,乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

  六、乙方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

  七、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项,甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

  八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

  九、本协议一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。

  甲方:a

  乙方:a

医疗纠纷协议12

  甲方(医疗机构):

  乙方(患者方):

  性别:

  年龄:

  身份证号码:

  住址:

  联系电话:

  甲、乙双方就患者(身份证号码:)

  于 年 月 日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

  1、治疗经过:

  2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的`上述权利。

  3.补偿数额和给付方式:

  甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

  4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

  5.本协议一式 贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

  60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

  甲方:(盖章)

  乙方:(签字)(患者本人)

  甲方代表:(签字)

  (患者家属)

  年 月 日

  年 月 日

医疗纠纷协议13

  甲方:__医院

  乙方: ______

  鉴于患者______曾于200__年__月__日至200__年__月__ 日在甲方处治疗, 甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决; 甲、乙双方本着平等、 自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条 本协议相关数据如下:

  __市200__年度职工平均工资: 元。

  __市200__年度城镇居民平均生活费: 元。

  __市城镇居民最低生活保障金: 元。

  第二条 赔偿项目及计算方法(略)

  第三条 甲方同意于本协议生效后__日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的`款项。

  第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条 本协议一式两份, 甲、乙双方各执一份, 自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京______医院

  ___年__月__日

  乙方:

  ___年__月__日

医疗纠纷协议14

  申请人***,女,***年10月15日生,汉族,**市人,住***。

  委托代理人***,男,***年12月生,汉族,**市人,住址同上,系申请人之夫。

  被申请人某单位

  法定代表人**,男,该单位负责人。

  委托代理人***,男,该院**科科长,代理权限为特别授权。

  **市医疗纠纷调解中心(以下简称调解中心)于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案,依法由调解员**主持,**参与调解。申请人委托代理人**,被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。

  调解查明:(对病情过程及和医院协商的`处理过程作一个简短的描述),同意在调解中心调解。

  在调解中,双方本着平等、自愿、互谅互让原则,依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定,经调解,自愿达成如下协议:

  一、申请人先后**次住院费用共计**元,由被申请人承担。

  二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元(含被申请人前期垫付的医药费)。

  三、申请人自愿放弃其它请求事项,双方无其它争议。

  四、本调解书生效后,申请人因该医疗纠纷引起的所有争议全部终结,申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。

  五、本协议自双方当事人签名或者盖章,调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效,具有法律约束力,当事人应当按照约定履行。

  六、本协议书壹式叁份,当事人各执壹份,调解中心留存壹份。

  申请人签名:

  被申请人签名:

  调解员:签名:

医疗纠纷协议15

  甲方(医疗机构):_______________

  乙方(患方):_______________

  甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  第1条患者基本情况

  姓名:_______________。

  住址:_______________。

  身份证号:_______________。

  电话:_______________。

  目前伤情:_______________。

  治疗情况:_______________。

  第2条赔偿方案

  2.1甲方一次性支付乙方人民币(大写_________)(¥___元),该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。

  2.2付款时间为本协议签订之日起日内。

  2.3乙方指定收款账号:_______________。

  开户行:_______________。

  户名:_______________。

  第3条确认

  3.1乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为(包括甲方在治疗过程中可能的失误),对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。

  3.2在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

  3.3乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。

  3.4无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化,均不影响本协议的履行。

  第4条违约责任

  4.1如乙方违反本协议约定,再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应返还甲方所支付的'款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。

  4.2上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方(盖章):_______________

  法定代表人或授权代表(签字):_______________

  乙方(签字):_______________

  家属签字:_______________

  签署时间:___年___月___日

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