个体门诊医保的管理制度

个体门诊医保的管理制度（精选15篇）

　　在社会一步步向前发展的今天，人们运用到制度的场合不断增多，制度是维护公平、公正的有效手段，是我们做事的底线要求。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编精心整理的个体门诊医保的管理制度，希望对大家有所帮助。

　　个体门诊医保的管理制度 1

　　一、严格遵守国家的各项财经政策、法律和法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

　　二、认真贯彻执行中央、省、市、区医保工作的财务政策，遵守各项规章制度。

　　三、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向县合管办申报拨付补助基金。

　　四、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督。

　　五、负责医保中心交办的各项任务。

　　六、加强院内财务监督检查和业务指导，确保补偿资金的运行安全。

　　七、负责院内发票、卡、证、表册的管理与监督。

　　八、配合做好卫生、财政、审计等有关部门对医保基金收支和结余情况的'监督检查工作。

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　　一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。

　　二、网络中心负责全院医保信息系统的'安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。

　　三、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。

　　四、网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。

　　五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。

　　六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。

　　七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。

　　八、 系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

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　　1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的`问题及时做好整改。

　　7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

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　　1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。

　　2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。

　　3、 坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的`原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。

　　4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。

　　5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。

　　6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。

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　　一 、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

　　二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

　　三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

　　五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

　　六、病历借阅：

　　1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

　　2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

　　3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

　　4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

　　5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

　　八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

　　1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

　　（1）病员本人或其代理人。

　　（2）死亡病员近亲属或其代理人。

　　（3）保险机构。

　　2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

　　（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

　　（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

　　（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

　　（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的.法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

　　（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

　　4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

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　　1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的`运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。

　　2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。

　　3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。

　　4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。

　　5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。

　　6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。

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　　1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

　　3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

　　4、严格执行医保管理中心制定的.医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

　　6 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7 、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

　　9 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

　　10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

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　　1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的.城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

　　4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　个体门诊医保的管理制度 9

　　为减轻镇城乡居民门诊医疗费用负担，达到引导居民就近就医，小病不出村、不出镇的目的，根据《市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》（中府［20］36号）和《市城乡居民门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》（中劳社［20］87号）的有关规定，结合我镇实际，制定本管理办法。

　　一、xx镇的城乡居民门诊基本医疗保险参保人（以下简称为参保人），门诊就医原则上应到本村（社区）定点医疗机构诊治，病情需要的，可到市医院就医。参保人到所在村定点社区卫生服务站就医或市医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇，但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由门诊基本医疗保险统筹基金支付。医院住院产生的医疗费用不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围；属我市综合基本医疗保险的门诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围。

　　二、门诊基本医疗保险报销范围包括：

　　（1）使用《市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用；

　　（2）肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液（含一次性注射器、输液器）、换药、清创缝合所发生的费用；

　　（3）血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光（透视及照片）、黑白B超、心电图检查所发生的费用。

　　三、门诊基本医疗保险不能报销的费用包括：

　　（1）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费）、病历工本费、各项资料费；

　　（2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费；

　　（3）各种美容、整容、矫形、减肥的检查治疗等费用；

　　（4）各种体检、咨询、鉴定、预防接种等费用；

　　（5）戒毒、戒烟等费用；

　　（6）性功能障碍、不孕不育的检查治疗等费用；

　　（7）属违法犯罪或个人过错承担的医疗费（如：自伤、自残、酗酒、吸毒、斗殴、染性病等）；

　　（8）属他人责任承担的医疗费（如交通事故、医疗事故等）；

　　（9）工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；

　　（10）其他特诊、特需医疗费，非治疗性费用。

　　四、参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；在市医院就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%。门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为250元，超出此支付限额的费用在本社保年度内由个人自付。参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇。

　　五、参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡（未制发社会保障卡的，可出示身份证）和使用专门病历（专门病历由医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放），并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算。参保人不得将本人的社会保障卡借予他人进行医疗费用结算；定点医疗机构对就医的参保人员进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门进行处理。

　　六、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不得超过3天量，慢性疾病不超过7天量。使用门诊基本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同意。

　　七、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构承担的职责：

　　（1）定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格执行《市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和《镇实施（市城乡居民门诊基本医疗保险）定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定。

　　（2）定点医疗机构在诊疗过程中应热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格执行诊疗技术操作常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。定点医疗机构不得拒绝本机构约定服务范围的参保人员在本机构按规定就医后进行属报销范围内的医疗费用以门诊基本医疗保险待遇结算；经查实，如定点医疗机构为谋取门诊医疗包干费而有推诿病人行为的，每发生一例将从该定点医疗机构的门诊医疗包干费中扣除1000元作为处罚，发生数例扣足数例。

　　（3）定点医疗机构在参保人员就诊时应认真对其身份识别，凭无效证件就诊发生的医疗费用可拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算。对非属本医疗机构约定服务范围的参保人，诊前应预先告知其不能在本机构进行门诊基本医疗保险待遇结算。如医疗机构错将非参保人员或非属本机构约定服务范围的`参保人进行了门诊基本医疗保险待遇结算，或将非“门诊基本医疗保险报销范围”的项目进行了门诊基本医疗保险待遇结算，所产生的费用损失由该医疗机构自行承担。

　　（4）定点医疗机构在显要位置悬挂“城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构标示牌”和公示本医疗机构约定服务范围区域点的名称；设置“门诊基本医疗保险政策宣传栏”将门诊基本医疗保险的主要政策规定以及本机构的医疗保险咨询与联系电话等向参保人员公布；设置“门诊基本医疗保险投诉箱”，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

　　（5）定点医疗机构成立以医疗、财务、药房及电脑管理等专业人员共同参与的医保业务管理小组，医院主管院长担任本院小组负责人，各社区卫生服务站长分别担任本站小组负责人，使用门诊基本医疗保险管理软件进行电脑结算；结算设备出现故障时，应立即通知有关单位进行维修；若因设备故障或社会保障卡损坏不能按社保规定结算的，应及时告知市医院并商讨处理办法。新晨

　　（6）为了保障医疗安全，定点医疗机构使用的医疗药品、耗材和规定的医疗服务项目用品必须按规定实行全市统一招标采购，由市医院药库按市招标价统一调拨；医疗机构私自采购，经查实为参保人员提供的药品、耗材或规定的医疗服务项目用品中出现假、劣、违规品时，由此而发生的所有费用由该医疗机构自行承担，并扣除当月该医疗机构全部的门诊基本医疗保险包干费用，情节严重造成医疗事故的将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构违反物价政策，所售药品、耗材或医疗服务项目价格高于物价部门定价的，由此产生的所有费用由该医疗机构自行承担。

　　八、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构的费用给付，实行门诊费用包干制度。

　　（1）市社会保险经办机构根据全镇区定点医疗机构负责的包干参保人数，将社保年度门诊医疗包干费用拨付给市医院统筹使用；拨付门诊医疗包干费用时，采用月度结算、年度清算的方式。

　　（2）市医院拨付给定点医疗机构的门诊医疗包干费用，根据各定点医疗机构实际负责的门诊基本医疗保险包干人数，采用月度结算、年度清算的方式进行给付，具体拨付方式按《镇实施（城乡居民门诊基本医疗保险）定点医疗机构医疗服务协议书》规定执行。

　　九、市社会保险基金监督委员会是门诊基本医疗保险的监督组织，依法监督门诊基本医疗保险统筹基金的筹集、管理和使用；市审计机关依法对门诊基本医疗保险统筹基金收支情况进行审计监督。门诊基本医疗保险费纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任；定点医疗机构或参保人因违反规定套取门诊基本医疗保险统筹基金，导致门诊基本医疗保险统筹基金不合理支付的，除追回所涉金额外，按我市社会医疗保险有关规定进行处理；情节严重的，依法追究刑事责任。

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　　医院医疗安全（不良）事件的报告与管理是发现安全隐患、防范医疗事故、保障患者安全、保护患者利益的重要措施。为实现卫健委提出的患者安全目标，落实医疗安全（不良）事件主动报告机制的建立与完善，依据《医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第10号）》、《医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发〔20XX）4号）》、《医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）》、《关于进一步加强患者安全管理工作的通知（国卫办医发（20XX）5号）》、中国医院协会团体标准《中国医院质量安全管理（T/CHAS 10-4-6-20XX）＞的相关要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　建立健全医疗安全（不良）事件报告和预警制度，完善医疗安全（不良）事件的主动报告机制，及时发现医疗不良事件、安全隐患，对医疗安全信息、不良事件进行分析、反馈，促进医院管理体系、运行机制与规章制度的集成创新，以推动我院医院管理质量持续改进，切实保障医疗安全。

　　二、定义

　　医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

　　三、等级划分

　　根据中国医院协会发布的团体标准《中国医院质量安全管理第4-6部分：医疗管理医疗安全（不良）事件管理》的要求，结合我院质量与安全工作实际，将医疗安全（不良）事件分为以下四个等级。

　　I级事件（警讯/警告事件）：非预期的.死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的特大医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。

　　II级事件（不良后果事件、差错事件）：在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的集体与功能损害。包括但不限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的一般医疗质量安全事件以及医院内部相关管理文件规定的事件。

　　III级事件（无后果事件、临界差错）：虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复的事件。

　　IV级事件（隐患事件、未遂事件）：由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。

　　四、事件分类

　　共分为11类（详见附件1）,包括医疗管理类事件、护理管理类事件、药品管理类事件、医技管理类事件、输血管理类事件、器械管理类事件、院内感染管理类事件、职业防护管理类事件、信息管理类事件、后勤管理类事件、治安管理类事件。

　　五、报告原则

　　（一）强制性：I、II级不良事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗纠纷预防和处理条例（国务院令第701号）》、卫健委《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发〔20xx）206号）执行。

　　（二）自愿性：IILIV级不良事件属鼓励报告的范畴，医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息和报告是报告人（部门）的自愿行为。

　　（三）保密性：本制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人（部门）可通过系统选择匿名上报，相关科室与职能部门将严格保密。

　　（四）非处罚性：报告内容不作为对报告人、被报告人（部门）或其他相关部门的违规处罚依据。

　　（五）公开性：对事件信息及其结果在医院内定期通过相关职能部门进行分析、讨论、共享，用于医院和科室质量持续改进。但对报告人、被报告人及其单位信息保密。

　　六、报告方式

　　电话报告、面对面报告、信息网络报告。

　　七、报告时限

　　应遵循早发现、早报告的原则，ITI级事件应立即电话报告，24小时内通过不良事件管理系统报告；III-IV级事件应在发生后48小时内通过不良事件管理系统报告。

　　八、适用范围

　　适用于在医院发生的与患者、职工安全相关的不良事件与隐患，含药品（化妆品）不良反应/药物滥用事件、医疗器械不良反应、输血不良反应、院内感染个案报告及非计划再次手术等。凡医院内与患者、职工安全相关的部门、科室、人员均适用，医院鼓励全院职工主动、自愿报告院内发生的医疗安全（不良）事件。

　　九、奖惩措施

　　（一）鼓励自愿报告，对及时阻止I、II级医疗安全（不良）事件发生的报告者，经调查核实后给予报告人500元现金奖励。

　　（二）主动报告I、II级不良事件者给予报告人40元/例的奖励，主动报告III、IV级不良事件者给予报告人20元/例的奖励；虽主动报告但仍引起纠纷造成赔偿者，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上减少其赔偿比例。

　　（三）对于I、II级不良事件隐瞒不报者，一经查实视情节轻重给予300-500元/例的处罚，若因此造成医疗纠纷引起赔偿，视情节轻重在医院相关规定要求当事人赔偿比例的基础上增加其赔偿比例。

　　（四）科室不良事件年上报例数每百张床位不低于20例，年不良事件上报例数排名前三的科室给予1000元/科的奖励，年上报例数不足每百张床位20例的科室分别扣除科主任、护士长安全奖500元/人。

　　十、组织管理

　　（一）医院医院质量与安全管理委员会全面负责医院安全（不良）事件的管理与监督工作。下设办公室在质量控制办公室，质量控制办公室除负责不良事件管理系统的维护工作外，应定期对全院职工进行不良事件相关知识培训，监督全院各临床科室、职能科室对医疗安全（不良）事件管理的落实情况，每季度对发生率高或情节严重的不良事件，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时提交医院质量与安全管理委员会或院办公会讨论。

　　（二）职能科室应设专人负责医疗安全（不良）事件的管理工作，每月对不良事件上报的质量及内容进行审核并将不良事件上报人员奖励的名单上报至质量控制办公室。运用质量管理工具对已上报不良事件的成因进行分析讨论、制定整改措施并对事件的结果及整改情况进行追踪评价。

　　（三）各科室应按要求上报不良事件发生的时间、地点、经过、结果并记录发生原因、处理情况、改进措施等。每月组织科室人员召开医院安全（不良）事件讨论会（格式见附件2）,针对严重的不良事件（I、II级不良事件）进行讨论，分析事件发生的根本原因、制定整改措施并严格落实，科主任为科室医疗安全（不良）事件管理的第一责任人。

　　（四）本制度自下发之日起执行，既往相关制度作废，质量控制办公室负责对本制度解释。

　　个体门诊医保的管理制度 11

　　一、二级以上医院和妇幼保健院，应当安排至少1名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。分娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。

　　二、产科医护人员应当接受定期培训，具备新生儿疾病早期症状的识别能力。

　　三、新生儿病房（室）应当严格按照护理级别落实巡视要求，无陪护病房实行全天巡视。

　　四、产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作，严防意外。

　　五、严格执行母乳喂养有关规定。

　　六、新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带，如有损坏、丢失，应当及时补办，并认真核对，确认无误。

　　七、新生儿出入病房（室）时，工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记，并对接收人身份进行有效识别。

　　八、规范新生儿出入院交接流程。新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。

　　九、新生儿病房（室）应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。

　　十、新生儿病房（室）应当制定消防应急预案，定期开展安全隐患排查和应急演练。

　　十一、对于无监护人的新生儿，要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善安置，并记录安置结果。

　　十二、对于死胎和死婴，医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。

　　对于有传染性疾病的.死胎、死婴，经医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。

　　违反《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

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　　为加强经费管理，保证我局机关工作正常开展，促进机关廉政建设，根据《中华人民共和国会计法》和省xx财务管理工作的有关规定，结合我局实际情况，特制订本制度。

　　一、管理范围

　　（一）预算内资金，包括由地方财政拨款的行政机构经费、专项调查经费和省统计局拨款的统计事业费、专项调查经费。

　　（二）预算外资金。主要指本局通过各种方式创收所得资金。

　　二、管理原则

　　（一）坚持：“计划开支、量入为出，按章办事、民主理财”和“全程管理，重在源头”的原则，加强预算管理。全局性和各科室所需的会议费、印刷费、购置费和专项调查费用等各项经费均应事先编制预算，经办公室审核、局领导或局长办公会议研究批准后，办公室严格按预算执行。

　　（二）加强统一领导，严格审批制度。报销各种经费开支，继续执行、完善会计审查、办公室主任审核、分管局领导“一支笔”审批的“三步走”管理制度。各项经费开支报销，均由申请报销人（经办人）填好报销凭证，经会计审查、办公室主任审核后，报分管领导审批，其中专项调查、基建项目和大宗设备购置等重大经费开支，分管局领导按集体审定的预算审批；各科室差旅费、会议费、设备购置费等开支，除按上述规定，由分管局领导审批外，科室负责人必须审核签字，其购置的设备必须经办公室验收登记后方可报销。

　　（三）建立、健全各项财务帐目，坚持日清月结，做到帐帐相符、帐表相符、

　　帐物相符。按时报送各项财务报表，局办公室定期向分管局领导汇报一次经费收支情况，以及财务管理工作中存在问题，并不定期向全局职工公布，接受群众监督。

　　（四）加强现金管理，严格现金开支范围。对规定转帐起点以上的`开支，原则上应经银行转帐结算，特殊情况需现金结算的，必须报经分管局领导审批；属于现金结算的开支，要从严掌握，加强管理。财务人员要增强责任心，确保库存现金安全。

　　（五）及时结算往来款项，严禁职工拖欠公款。各项经费的往来款项要及时结算，收入要及时到帐，开支要及时报销。统计教育培训、年鉴宣传发行及胶印业务等收入款项，一般应在事毕后两个月内及时全额到帐，（逾期一个月由财务人员发出提示，三个月由办公室自本人工资中扣除并按有关规定给予一定的经济处罚）。严禁经办人截留挪用，一经发现，按违反财经纪律论处。除因公出差、购物外，职工个人一般不得借支公款。因公借款需填写正式借据，由分管局领导审批，并于返回后及时报销结清。职工遇特殊情况（指重大的天灾人祸）确需借支公款者，由本人提出书面报告送局长或局长办公会议研究审批，并制订还款计划，认真执行。

　　（六）坚持开源与节流相结合的原则，按照国家规定的政策、制度，积极组织收入，增加资金来源，为促进统计工作创造条件。按照国家有关规定，切实加强预算外资金管理，实行“收支两条线”。

　　（七）加强国有固定资产管理，具体制度按《安徽省统计部门国有固定资产管理细则》执行。

　　三、管理规则

　　各项经费开支，必须严格执行财经纪律和财务规定，大力压缩经费开支，尤其是专项经费的开支，一定要严格按照规定的范围和标准执行。

　　（一）差旅费

　　因公出差需经分管局长批准，严格按规定标准住宿。较近的县、市均应早出晚归，不在外地住宿。

　　（二）会议费

　　各类会议一律实行会议费用审批制度，按批准限额严格执行，不得任意增列项目和提高标准。各类会议一般只开到县、市、区，会议地点原则上安排在滁城。一般专业性会议，由主办科室申报，经分管局领导审核后，交局长办公会议研究审批；全局性会议，经局长办公会议研究决定，由办公室提出会议费用预算，报局长审批。各类会议的会务工作，一律由办公室统一负责。

　　（三）办公费

　　办公用品实行各科专人按季领用制度，由办公室统一购买，计划供应。一般情况下，办公用品不直接发至个人。各科室或个人未经办公室同意不得自行购买办公用品。报刊订阅应本着实用、节约的原则从严掌握，除全局统一确定的报刊外，一个专业限订一种报纸或一种杂志，并由办公室负责统一订阅，各科室不得自行订阅。办公用电应注意节约，空调、照明、计算机要做到停用断电。

　　（四）印刷费

　　各种报表、资料除无法印刷者外一律交本局胶印室印刷，并严格控制各种印刷品数量，防止浪费。对确需外出印刷者，需报局长办公会议研究批准，由局办公室统一联系。

　　（五）邮电费

　　注意节约邮资费用，可发可不发的文件、资料坚决不发，城内（特别是市委、市政府大院内）文件、资料可采用“寄、送、带”三结合的办法，尽量减少邮

　　资费用开支。同时，文件、资料应注意加强文字修养，忌发“长篇大论”；文件、资料发送范围应严格控制，尽量减少份数。严格控制电话费用开支，能用函件解决的问题不用电话，使用电话（特别是长途电话）应事先拟好通话要点，通话中不叙家常、不讲废话，尽量缩短通话时间。严禁使用168等信息电话。

　　（六）其他费用

　　上述各项费用之外其他费用，参照上述规则执行。

　　与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

　　（一）院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

　　（二）负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

　　（三）值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

　　（四）总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

　　（五）值班领导根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

　　（六）值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

　　（七）每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

　　个体门诊医保的管理制度 13

　　第一章总则

　　第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

　　第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

　　第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

　　第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

　　第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。

　　第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

　　县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。

　　第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。

　　县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

　　医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。

　　第二章基金使用

　　第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。

　　医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。

　　第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。

　　第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

　　第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

　　医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。

　　医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

　　第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。

　　定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

　　第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

　　医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。

　　定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

　　第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

　　第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

　　第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

　　参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

　　参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

　　参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

　　第十八条在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。

　　第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

　　第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

　　第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

　　第三章监督管理

　　第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。

　　医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

　　第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。

　　国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

　　第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

　　第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

　　第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。

　　对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。

　　第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

　　（一）进入现场检查；

　　（二）询问有关人员；

　　（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

　　（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

　　（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

　　（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

　　（七）法律、法规规定的其他措施。

　　第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。

　　第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。

　　医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

　　第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

　　参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

　　第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

　　第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

　　第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

　　第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

　　第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。

　　医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

　　第四章法律责任

　　第三十六条医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

　　（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

　　（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

　　第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

　　（一）分解住院、挂床住院；

　　（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的`机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

　　第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

　　（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

　　（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

　　（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

　　（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

　　（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

　　（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

　　（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

　　第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

　　（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　（三）虚构医药服务项目；

　　（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

　　第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

　　（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

　　（二）重复享受医疗保障待遇；

　　（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

　　第四十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

　　第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第四十五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。

　　第四十六条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　第四十七条医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。

　　第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

　　第五章附则

　　第四十九条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。

　　居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

　　第五十条本条例自20xx年5月1日起施行。

　　个体门诊医保的管理制度 14

　　一、政策宣传制度

　　1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

　　2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

　　二、医保培训制度

　　医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

　　1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。

　　2、医保医务人员在职培训的`主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。

　　3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。

　　4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训。

　　（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

　　（2）每月一次对医保专管员进行培训。

　　（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

　　个体门诊医保的管理制度 15

　　一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

　　四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

　　五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

　　七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

　　八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

　　九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的`正常通畅运行。

　　十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

　　十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

　　十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

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