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最新医疗核心制度

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最新医疗核心制度

　　临界疾病是指病情复杂，涉及到多科的疑难急危病和严重的复合伤。在门急诊各科多考虑专科病情，会诊时常出现扯皮，推诿现象。因此，坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医院整体功能作用，是提高医疗质量和服务水平的重要方面。现根据我院的实际情况，特制定如下规定：

　　1、各科室在门急诊处理临界病人时，须严格执行首诊负责制。首诊科室值班医师详细询问病史，认真体检，按照五有一签名的要求，完成门诊病历。

　　2、临界病人病情特别严重时，首诊科室应先给予初期急救后再请相关科室会诊，会诊医师应按有关规定认真处理，有困难时应及时请求上级医师提出处理意见。

　　3、临界病员经会诊后仍得不到妥善处置时，首诊科室应报告医务科或门诊部，夜间请求院总值班，必要时组织相关科室讨论。确定收治科室，应遵循以下原则。

　　(1)以影响病人生命安全的专科伤病情确定。

　　(2)相关科室的病情相仿时，以观察处理对患者最为有利的科室收治。

　　(3)在难以确定收治科室时，门诊部，医务科及总值班可以酌情裁决。

　　(4)凡由门急诊值班医师签名急诊住院证的患者来住院时，病房值班医师不得以任何借口拒绝收治。

　　查房制度

　　1、科主任、主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房12次，主治医师每日查房一次，一般在上午进行查房。住生院医师对所管病员每日至少查房二次。

　　2、危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处置，必要时可请主治医师、主任医师检查病员。

　　3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经管的住院医师，要报告简要病历、当前病情提出需要解决的问题，主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。

　　4、护士长应组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决实际问题，并结合病例进行教学查房。

　　5、查房的内容：

　　1)科主任、主任医师查房：要解决疑难病例;审查对新病人、重危病人的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历及护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。

　　2)主治医师查房：要求对所管病人进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化，检查病历并纠正其中不规范、不正确的记录;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。

　　3)住院医师查房：要重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人，同时巡视一般病员，检查检验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，应有必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

　　6、院领导以及机关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。

　　分级护理制度

　　1、特级护理适用于病情危重需要随时观察或监护，以便进行抢救的病人。如严重创伤、大出血、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和多脏器衰竭等。

　　(1)设24小时专人护理或成立专门抢救小组进行护理。

　　(2)运用护理程序，制定并执行护理计划，满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录，

　　(3)严密观察病情，掌握用药后的反应及效果，严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医院进行抢救处置，及时、准确填写特护记录单。

　　(4)认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。

　　(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。

　　(6)备齐急救药品、器械，以应抢救之急需。

　　2、一级护理适用于病危、病重需要严格卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。危重病人一览表用红色标识表示。

　　(1)严密观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每30分钟巡视病人一次。

　　(2)对危重病人要制定并执行护理计划，尽量满足病人身心两方面的护理需要。做好必要的护理记录。

　　(3)严格执行各项诊疗及护理措施，准确控制输液(输血)速度，建立输液巡视卡，积极配合医生进行抢救处置。

　　(4)认真细致做好各项基础护理，依据病情需要建立翻身卡。严防护理并发症，确保病人安全。

　　(5)送水、送饭、送药、送便器到床头。

　　(6)备齐急救药品、器材，以应抢救之急需。

　　3、二级护理适用于病情较重，生活自理能力下降的病人，如大手术后病情趋于稳定者，年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。

　　(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。

　　(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。

　　(3)认真细致做好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。

　　(4)送水、送饭、送药到床头。

　　(5)按病情需要备齐抢救药品和器材。

　　(6)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。

　　4、三级护理适用于轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病人、疾病恢复期及手术前准备阶段的病人等。

　　(1)认真观察病情变化，掌握病人用药后的反应及效果，每日巡视病房不少于两次。

　　(2)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药。

　　(3)认真细致作好各项基础护理，严防护理并发症，确保病人安全。

　　(4)送水、送饭、送药到床头。

　　(5)给予健康指导，尽量满足病人身心两方面的护理需要。督促病人遵守院规。

　　病例讨论制度

　　1、临床病例(临床病理)讨论

　　(1)、应选择适当的在院或已出院(或死亡)病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。

　　(2)、临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行，若与病理科联合举行时则称临床病理讨论会。

　　(3)、每次医院举行临床病例(临床病理)讨论会时，必须做好准备，经治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先应发给参加讨论的人员，做发言准备。

　　(4)、开会时由经治科的主任或主任医师，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，(病历由住院医师报告)，会议结束时由主持人作总结。

　　(5)、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，并将其全部或摘要归人病历内

　　2、院病例讨论

　　1)医院应定期(每月12次)举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

　　2)可分科举行(由科主任主持)出院病例讨论会，或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。

　　3)对该其间出院病历依次进行审核：①记录内容有无错误和遗漏②是否按规定顺序排列③确定出院诊断和治疗结果④是否存在问题，吸取哪些经验教训

　　4)可将一般死亡病例与其他出院病例一起讨论，对意外死亡病例不论有无医疗事故，均应专案讨论。

　　3、疑难病例讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

　　4、对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前病例讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，并将讨论情况记人病历。也要对一般手术进行相应讨论。

　　5、凡死亡病例讨论会，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后进行(不迟于二周)，由科主任主持，医师、护士及有关人员参加，必要时医务科派人参加，讨论意见应记人病历。

　　会诊制度

　　1、凡遇疑难病例应及时申请会诊。

　　2、请求会诊的科室，除急会诊外，会诊前应有本科主治医师提出诊视意见，并做好会诊前的准备，完成病史及必要的检查(急会诊至少要有首次病程录)。会诊时经治医师应陪同，共同商讨诊断和治疗意见并做好会诊记录。

　　3、应邀会诊的科室，应在规定的时间内(非急诊24小时，急诊时20分钟到达)派出会诊医师(急会诊除外)，认真提出具体诊疗意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍，需随访的病人应及时随访。

　　4、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加讨论，每人发表的意见及最后综合性意见应记录于病历及专用记录本。

　　5、急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导，急诊会诊后，会诊医师必须向上级医师汇报诊断及处理意见。

　　6、涉及多科的院内会诊由科室主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由申请科室主任主持，必要时由医务科派人参加。

　　7、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并于有关单位联系，确定会诊时间，派人接专家来院参加会诊讨论，并由申请科室主任主持对科内、院内、院外的集体会诊，经治医师详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

　　8、门诊病人的会诊，应先经本科主治医师或高年资医师诊视同意，提出会诊要求，并在门诊病历上签名。接受会诊的科室，应热情接待病人，由本科主治医师或高年资医师进行会诊，遇有疑难病例请本科室主任医师协同会诊，不得叫病人另行挂号。

　　9、遇有病情复杂，如多部位复合性创伤、涉及多科性疾病的病人，应由诊断影响病人生命安全的主要疾病为主的科室收治，需要其他科室配合的，应合力协作，积极抢救，不得扯皮推诿。

　　10、凡外院邀请我院会诊，须经医务科同意，通知科室指派副主任医师以上职称的医师前往会诊。

　　抢救工作制度

　　1、对危重患者抢救工作必须有周密、健全的组织分工。科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感，全力以赴，紧急配合，遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。

　　2、抢救器材力求齐全完备、专人保管，定位放置，定置量存。值班人员必须掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常练不懈，抢救室药品一般不外借，以保证应急使用。

　　3、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压、配血、止血等，并及时报告医师。

　　4、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应请上级医师协助诊治。

　　5、严格执行交班制度和查对制度，24小时应有专人负责，对抢救经过及各种用药要详细交代，对新用药品的安瓿，经两人核对方可弃去，护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

　　6、使用过的各种抢救药品、器械应及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。用过的药品安瓿，经查对后弃去，并进行房间终末消毒。

　　7、及时向病人家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。

　　8、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，以总结经验，促进工作。

　　术前讨论和术后小结制度

　　(一)、凡需手术的病例，都应采取不同形式的术前讨论和术后小结。

　　(二)、一般中、小手术，要在查房时由主治医师检查术前准备情况，指定手术者，交待手术要点，由经治医师记录于病程中。

　　(三)、新开展的手术、复杂、疑难手术(Ⅲ类以上)，手术医师、麻醉师、护士长、护士及有关人员参加。讨论内容：明确诊断，术前准备情况，制定手术方案，分析术中可能出现的问题及解决方法，术后观察事项，护理要求以及人员组织和必要的药品设备准备等。讨论内容记入病历。

　　(四)、Ⅳ类手术、新开展的手术，致残手术及重大疑难手术在术前讨论的基础上，总结出术前小结，填写大手术请求报告单，向病人家属或单位领导说明术中可能发生的意外等，取得完全理解，并报医务科批示备案。

　　(五)、急诊手术在术前准备时，由高年资住院医师及有关人员进行必要的商讨，难度较大的急诊手术，应及时报告上级医师。

　　(六)、术后小结，有担任主刀手术医师在完成手术后进行小结。小结内容应包括：手术经过和术中所见，术后观察事项，治疗和护理要求等，术后小结应归纳入病程录中。

　　(七)、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，科室应及时组织讨论，提出处理方案，采取必要的抢救措施。

　　医疗请示报告制度

　　凡有下列情况，必须及时向领导或有关部门请示报告：

　　1、重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员。

　　2、有重大及危急手术、重要脏器切除、截肢，首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床使用。

　　3、紧急手术而病员家属和病员单位的领导不在。

　　4、损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质。

　　5、收治涉及法律和政治问题以及自杀迹象的病员。

　　6、各级医师因公出差，请院外会诊及接受院外会诊。

　　7、任何医务人员发现传案病病例，必须在传案病防治法规定的时限内报告医务科，住院死亡病例，须在24小时内报医务科，同时填写《居民死亡医学证明书》。

　　8、危重病人，有主管医师或值班医师认真填写病危通知书一式三份，一份报医务科，一份报病人家属，一份科室备案。

　　9、发生医疗事故或严重差错，首先由所在科室接待来访人员及时处理，并立即向医务科汇报，一周内科室组织讨论并写出书面报告和提出处理意见。如拖延敷衍或隐瞒不报，将按医院有关惩罚条理进行处理。关于事故或差错的性质，原则上应有科室确定上报，经反复讨论确实分辨不清或有争议者，应报医院医疗事故鉴定委员会鉴定。

　　查对制度

　　查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，才能保证病人的安全护理工作的正常进行。

　　一、医嘱查对制度

　　1、微机或书面医嘱，应做到班班查对，两人核对无误后签全名。

　　2、临时医嘱要记录执行时间并签全名，对有疑问的医瞩问清后方可执行。

　　3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，技行者须复诵一遍，然后执行，保留用过的空安瓿，必须经二人核对后，方可弃去。

　　4、整理医嘱单后，必须经第二人查对。

　　5、护士长每周总查对医嘱一次。

　　二、服药、注射、输液查对制度

　　1、服药、注射、输液前必须严格执行。

　　2、西药要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

　　3、摆药后必须经第二人核对方可执行，三查七对制度。

　　4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限剧药时.要经过反复核对，用后保留安臣，给多种药物时，要注意有无正伍禁忌。

　　5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

　　三、输血查对制度

　　1、查采血日期血液有无疑块和溶血，血袋有无裂痕。

　　2、查输血卡上供血者姓名、血型、工袋号与血袋上标签是否相符，灭配报告有无凝集。

　　3、查病人床号，姓名、住院号、血型、血袋号及受血量。

　　4、输血前报告必须经二人核对无误后方可执行。

　　5、输血完毕，应保留血袋，以供必要时检验。

　　四、饮食查对制度

　　1、每日查对医嘱后，以饮食单当依据按饮食单核对病人床前饮食卡，姓名、床号及饮食种类。

　　2、发饮食产前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3、开饭时，在病人床前再查对一次，

　　五、手术病人查对制度

　　1、术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄，诊断，手术名称及部位(左右)

　　2、查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等

　　3、查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全。

　　4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核定吸水巾、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符。

　　5、手术取下的标本：应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送验。

　　六、供应室查对制度

　　1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。

　　2、发器械包时，查对名称、消毒日期，查灭菌指标。

　　3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。

　　病历书写归档制度

　　1、病历是医疗过程的记录，是总结医疗实践经验和进行科研、教学等方面的宝贵的资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，各级医师必须认真书写，妥善保管。

　　2、书写病历应按照卫生厅颁发《病历书写基本规范》的要求，力求简练，文字通顺，字迹清楚，内容准确，避免含糊、笼统、主观臆断，不能涂改、粘贴，医师应签全名，对疾病名称、手术名称及医用术语，不得随意简化和缩写。

　　3、完成病史时间：应及时完成急诊人院病人的住院病史，若病员病情危急时可先抢救病人，详细记录抢救情况、用药计量、方法、执行时间，待抢救告一段落后，立即补写入院病史：对慢诊人院的病人，须在24小时内完成。

　　4、病程记录：应突出重点，避免繁琐，不要写成流水帐。首程应及时完成(人院后8小时)，主要写病人人院后当天情况、诊断依据及鉴别诊断，已采取的诊疗措施、已进行的诊疗准备工作等。病程录中能反映三级查房对治疗方案更改疗效评价的分析内容。病危至少1次/天，具体到分;病重至少1次/2天;病情稳定1次/3天;稳定慢性病至少1次/5天)，对主任医师、主治医师的诊疗意见要准确记录，上级主管医师要及时审阅修改并签名。

　　5、门诊初诊病史必须做到五有一签名即有主诉、现病史、体格检查、印象诊断、处理、签署全名。

　　6、健全病史归档制度。有科室主任或高年资主治医师按时组织病史归档的检查和讨论，主要审查诊断治疗是否正确，病历记录是否符合规定要求，并对本科室的病史质量进行评价，作为考查各级医师诊疗技术高低的主要内容之一。

　　值班、交接班制度

　　1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项医疗程序正常进行。

　　2、每班人员必须按时交接班，接班人员提前15分钟到科室，阅读交班报告，了解危重病人情况，在交接过程中，来交待清算前，交班人员不得离岗。

　　3、值班医师到岗时应接收各级医师交办的医疗工作，并巡视病房，了解危重病员情况，做好床前交接。

　　4、各科医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病人应做好病程记录和医疗措施记录，并记入值班日记。

　　5、值班医师负责各项临时性医疗工作和处理病员临时情况，对急诊人院病员及时检查、填写病历，给予必要的医疗处置。

　　6、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

　　7、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，接到医护人员病情报告时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去路，但不得离开医院。

　　8、每日晨会，值班医师将病员情况有重点的向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。

　　技术准入制度