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补偿协议书

补偿协议书(合集15篇)

　　随着社会不断地进步，男女老少都可能需要用到协议，协议对双方的事务履行起到积极作用。到底应如何拟定协议呢？以下是小编整理的补偿协议书，希望能够帮助到大家。

补偿协议书(合集15篇)

补偿协议书1

　　甲方：

　　乙方：（工人）姓名：

　　身份证号：

　　丙方（工程承包责任人）姓名：

　　身份证号：

　　乙方于年日，在于，安全管理疏忽发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,经甲方协调，乙方与丙方双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方、丙方共同支付的医疗费、护理费、交通费等各项费用共计人民币：元整（小写:￥ .00),在本协议签订之前已由甲方、丙方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方、丙方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经各方协商同意,乙方一次性伤残待遇、一次性解除劳动关系补偿、一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方、丙方共同支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),一次性补偿人民币：元整（￥ .00）。

　　3、医疗费和一次性补偿费两项合计总金额为人民币：元整（￥ .00），所有费用均由甲方、丙方经过协商根据责任划分按比例分

　　摊共同承担：

　　①甲方因没能及时尽到安全监督的责任，且本着人道主义精神主动承担全部费用的 %合计人民币：元整（￥ .00）。

　　②丙方置安全隐患于不顾，违规施工，负事故主要责任承担所有费用的 %合计人民币：元整（￥ .00）。

　　4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的'方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

　　5、各方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方、丙方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　6、乙方领取甲方、丙方共同支付的一次性补助金后又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲、丙双方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方、丙方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　7、本协议经甲方积极协调，本着各方平等、自愿协商的原则,是各方真实意思的表示,并且公平、合理。

　　8、本协议内容甲、乙、丙三方都已经全文阅读并理解无误,各方都明白违反本协议所涉及的后果,各方对此协议处理结果完全满意。

　　9、本协议一式叁份,甲、乙、丙三方当事人各执一份,协议自甲、乙、丙三方签字后即发生法律效力。

　　10、本协议为一次性终结处理协议,各方当事人应以此为断,全面切实履

　　行合同不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方、丙方无关。

　　甲方签字（盖章）:

　　日期：

　　乙方签字（盖章）：

　　日期：

　　丙方签字（盖章）：

　　日期：

　　各方协调见证人：

　　日期：

补偿协议书2

　　甲方：

　　乙方：

　　性别：

　　民族：

　　身份证号码：

　　___，于__年__月__日夜晚在宝塔石化能源公司动力站建筑工地三标段职工宿舍休息，3月5日凌晨经工友发现此人呼吸微弱，送至医院抢救无效，属突发疾病正常死亡。（当日已在派出所备案为证）

　　___于__年__月日出生，家庭住址：__。

　　为妥善处理李俊辉死亡的善后事宜，甲乙双方就补偿问题在平等协商的基础上，双方本着互让互谅的`原则，经协商达成协议如下：

　　一、在此协议签订之前，甲方已承担乙方家属到此的接待费用、死亡者停尸费及穿戴费用，共计__元。

　　二、甲方愿一次性补偿给乙方丧葬费，__元人民币。

　　三、乙方保证于__年__月__日前将李俊辉遗体运回老家安葬。

　　四、甲方履行补偿付款后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李俊辉死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行补偿付款后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由及形式向甲方主张权利，以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方意思真实表示，且公平、合理。

　　七、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及结果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。

　　九、本协议书一式三份，双方各执一份，一份交与当地执法机关备案，经双方协议人签字盖章后生效。

　　甲方：（盖章）

　　乙方：（签字盖章）

　　委托代理人：

　　日期：__年__月__日

补偿协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙双方按照《中华人民共和国土地管理法》等法律法规的规定，经友好协商，现就征用乙方位于：面积为亩的`农田事宜，达成如下征地补偿协议：

　　一、征用土地面积，该土地面积为亩。

　　二、征用土地用途，该土地用于：

　　三、征地补偿标准及付款方式：

　　１、征地补偿标准按元＼亩的征地补偿标准计算，共计征地补偿款万元，树木补偿款总计元。

　　２、付款方式：甲方在本协议签订之日起天内，甲方将征地补偿款万元一次性付清给乙方。

　　３、本协议签订后所有权归所有，不因国家土地政策改变而改变所有权，不因换届而改变所有权。

　　４、今后因新农村建设整体规划该土地征地补偿上升，将不再另行补偿，遵照本协议执行。

　　四、签订合同后，乙方应全力配合甲方使用该用地，如发现甲方把该土地他用或签订协议后一年内没有开工建设可以无条件收回。签订协议一年内乙方不得将土地挪作他用。

　　五、本协议一式五份。

　　六、本协议自签字之日起生效，如有争议，由双方协商后再作补充。

　　甲方：

　　乙方：

　　协议签订时间：（盖章）（盖章）年月日

补偿协议书4

　　甲方：

　　代表人：

　　身份证号：

　　电话：

　　乙方：

　　代表人：

　　身份证号：

　　电话：

　　20xx年2月25日早晨，乙方为甲方运货，在重庆到成都高速路途中不慎翻车，将甲方货物损坏，给甲方造成人民币的损失，现甲乙双方根据各自的过失程度经双方充分协商后自愿达成如下协议：

　　一、乙方自愿赔偿甲方货物损失费人民币。

　　二、乙方以给甲方运货的方式抵扣甲方货物损失费，甲方将扣除每次运输费用的`40%，直至扣完为止；若到五月底还未扣完，乙方将以现金的方式支付剩余的费用给甲方。

　　三、乙方履行赔偿义务后，甲方保证就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何赔偿费用要求。

　　四、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。

　　五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读且理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果表示完全满意。

　　六、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方签字或按手印后生效，双方代表人应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

　　甲方代表人签字：

　　乙方代表人签字：

　　日期：__年__月__日

补偿协议书5

　　根据国家有关运输规定，经过双方充分协商，友好达成以下协议，以便双方根据国家有关运输规定，经过双方充分协商，友好达成以下协议，以便双方共同遵守。

　　甲方：xx乙方：xx

　　一、乙方运输轮船必须在指定的时间将货物运达，并遵守甲方的相关运输要求，运输期间的安全和风险根据运输方式而定。

　　二、运输里程：里程：4460海里

　　三、补偿运输单价40美元/吨

　　四、运输期限：起始日20xx年1月1日，终止日20xx年6月30日运输期限：共半年。

　　五、乙方运输轮船必须符合甲方要求：轮船吨位适合、证件齐全、轮船运营乙方运输轮船必须符合甲方要求：手续合法。登记时乙方须出示身份证、驾驶证、轮渡证、出境证等有效证件。

　　六、轮船运输时，经过某些国家过境费有乙方承担。

　　八、运输期间所发生的吃、行以及轮船维修，用油费等所有费用由乙方自理，住、甲方不为乙方承担任何费用。

　　九、乙方在运输期间必须遵守中国两国相关法律法规，遵守口岸有关纪律、制度，禁止参与黄、赌、毒、打架斗殴事件，不准走私违禁物品和国家保护的野生动物。若违反者相关法律责任自负，并取消其运输资格。

　　十、乙方必须积极参加安全学习，进一步落实各项交通安全措施，

　　加强安全轮渡意识，做到文明行驶。严格遵守公安、交通部门所颁发的一切条例规定，严格按轮船驾驶操作规程行驶，严禁将轮船交给无驾驶证人员驾驶。严格遵守交通规则，不能超速、乱抢占道等违章行驶。若乙方不遵守国家法律法规及条例而导致的'一切责任由乙方自负。

　　十一、乙方在轮船出行前必须对轮船进行全面检查，排除隐患。轮船在经过中国运输途中，必须按日常的行驶路线行驶，不能随意改道，以致影响运输事宜和自身安全。

　　十二、乙方要退出运输事宜必须提前一个星期向甲方管理人员请示，否则无论运营多久，都不退还保证金和押金。若在天气、矿石、运输路线、轮船正常、驾驶员身体健康等客观因素都适合运输的情况下，乙方在3天之内不运输矿石，一个星期之内不向甲方结帐者，经甲方相关人员查实后，视为乙方自动退出运输，乙方必须立即把中国轮船及相关证件交回给甲方，且甲方分文不退还乙方交纳或扣除的保证金和押金。

　　十三、其他相关事宜以甲方相关管理人员书面通知为准，如因不可抗拒力量（以国家相关规定为准）导致运输不能正常运行，本协议自动终止。

　　十四、本协议一式二份，协议双方各执一份，自双方签字之日生效。

　　甲方签字：

　　年月日

　　乙方签字

　　年月日

补偿协议书6

　　甲方：________

　　身份证号：________

　　乙方：________

　　身份证号：________

　　乙方之子_______，在甲方工地开车运输土方时，由于地基踏陷将________及运输车辆掉入地下，造成_______受伤的意外事故，经甲方全力抢救后将_______送至宁夏附属医院，救治22天后不幸去逝。经其直系亲属提议，自愿与甲方进行协商，解决_______因伤医治无效死亡补偿的事宜，并达成如下协议：

　　一、本协议双方确认如下事实：

　　1、罹难者姓名：

　　身份证号：

　　无配偶无子女

　　父亲姓名：

　　身份证号：

　　母亲姓名：

　　身份证号：

　　2、双方确认________因意外事故，经抢救和治疗后无效死亡。

　　3、双方确认乙方有权代表__________所有直系亲属与甲方签订本协议，且本协议内容明确真实地出自于乙方及________有直系亲属的共同一致认可。

　　二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿。

　　三、________在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗等费用根据医院出具的凭证，已由甲方据实全额承担。

　　四、参照并根据国家目前的`民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的补偿范围包括丧葬补助金金。一次性死亡赔偿金（工亡补助费）。供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）。误工费。交通费。住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计：___________________。

　　五、上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付：

　　1、签订本协议后支付___________

　　2、___________的尸体火化后（拿到火化证明）支付______________。

　　六、甲乙双方明确并自愿以双方确认的`上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见，本协议未明确列举或涵盖的其它费用，由本协议各方各自放弃或承但，其它无争议。

　　七、本协议一式叁份，甲方。乙方。见证方各壹份，效力相同。经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　见证人签字：

　　本协议书书签订地点：

　　签订时间：___年___月__日

补偿协议书7

　　甲方：

　　乙方：

　　身份证号：

　　乙方配偶：

　　身份证号：

　　甲乙双方就甲方在开发建设的项目A区对居住在项目北侧的乙方住宅构成遮光一事，经平等友好协商，达成如下协议：

　　一、甲乙双方本着公平公正、互谅互让的原则自愿达成本协议。

　　二、甲乙双方同意本协议对经司法鉴定认定的遮光房屋，通过进行一次性经济补偿，一次性彻底解决因房屋遮光引起的纠纷。

　　三、乙方被遮光房屋情况：房屋所有权人：，房屋坐落：。房屋产权证号：。

　　四、本协议生效后，甲方在日一次性支付乙方遮光经济补偿金人民币万元整。

　　五、乙方收到本协议确定的经济补偿金后，开具乙方本人及配偶签字的收据，并积极配合甲方建设，不应发生妨碍甲方项目建设的行为，否则甲方有权追究相关责任。

　　六、乙方承诺：本协议生效后将不再以甲方该项目的建设对乙方产生遮光影响为由而主张其他任何权利，将不再通过上访、诉讼和仲裁等方式追究甲方的`责任。一旦乙方违反该承诺，甲方有权追究相关责任并不再支付本协议约定的补偿金。

　　七、乙方必须对经济补偿金和本协议内容保密，不得将该协议出示或泄露给本协议以外的任何第三方。

　　八、双方对本协议的约定完全理解并同意，不存在任何异议。

　　九、本协议为打印版，除签字外其他手写内容无效。

　　十、本协议配备附件一份，附件与本协议具有同等法律效力：附件包含：乙方夫妻双方身份证、遮光房屋产权证明复印件一份，（须经双方确认无误）；

　　十一、本协议经双方签字盖章并经有效公证后生效，协议一式三份，公证处一份，甲乙双方各执一份。

　　甲方（盖章）：

　　乙方（签字捺印）：

　　乙方配偶（签字捺印）：

　　___年___月__日

补偿协议书8

　　甲方(单位)：__________________________________________

　　统一社会信用代码：______________________________________

　　乙方(个人)：__________________________________________

　　身份证号码：_____________________________________________

　　为了解决乙方工伤事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：__________

　　一、工伤经过

　　乙方于年9月10日在为甲方工作过程中受伤。

　　主要伤情：__________左肱骨关节处粉碎性骨折，鉴定为工伤七级。

　　二、补偿金额与支付

　　1.双方确认，本协议签订之前，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：__________医疗费等各项合计人民币(大写)_______________(￥__________元)。

　　2.除已经支付的以外，甲方同意向乙方支付工伤补偿：__________人民币(大写)_______________(￥__________元)。

　　上述工伤补偿包括工伤所引起的医疗费、护理费、后续治疗费、伤残辅助器具费、伤残补助金、伤残津贴、就业补助金、医疗补助金、供养亲属抚养金、停工留薪期工资待遇等所有与工伤有关的补偿、费用与待遇。

　　3.工伤补偿支付时间：_______________年_____月_____日前支付。

　　4.工伤保险处理：__________各方同意按下列第_____种方式处理：__________

　　甲方配合办理乙方工伤保险及其他社会保险待遇申报。社会保险(含工伤保险)作出的.补偿包含在本协议约定的工伤补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工伤补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的工伤待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。

　　甲方配合办理乙方工伤保险及其他社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的补偿不包含在本协议约定的工伤补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定另行支付工伤补偿。

　　5.乙方指定收款账户

　　账号：___________________________________。

　　开户行：_________________________________。

　　户名：___________________________________。

　　三、劳动关系解除

　　1.双方同意，双方劳动关系于_____年_____月_____日(解除日)解除。

　　2.甲方应正常支付工资至解除日，工资标准为：__________每月人民币__________元。

　　3.双方解除劳动关系的相关经济补偿费用，由双方依据相关法律规定，另行计算。

　　四、特别声明

　　本协议签订后，甲、乙双方关于工伤补偿的一切权利义务就此解决，工伤待遇中的所有项目(包括但不限于后续的医疗费用等)均已经包括在约定的工伤补偿中，乙方不得另行向甲方主张任何关于工伤补偿的费用。

　　乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

　　如本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，则乙方保留进行劳动能力鉴定的权利。

　　五、违约责任

　　因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

　　六、其他

　　1.本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

　　2.本协议自甲、乙双方签署之日起生效。

　　签署时间： ________年________月________日

　　甲方(签名并盖章)：_________________________

　　乙方(签名或捺印)：_________________________

　　乙方亲属签字：____________________

　　见证人签字：_____________________

补偿协议书9

　　发包方（简称甲方）：武汉中粮食品科技有限公司

　　承包方（简称乙方）：武汉美华源工贸有限责任公司

　　鉴于甲方委托乙方承担安全保卫工作，根据相关法律法规，为严格明确甲乙双方安全管理责任，维护双方合法权益，在平等、自愿、公平和诚实的原则下，双方就安全事项协商一致，达成如下协议：

　　一、本协议履行期限与双方签订的《20xx年度中粮保安外包合同》履行期限相同，属合同的附件，与合同具有同等法律效力。如有未尽事宜，双方协商后可签订补充协议。

　　二、乙方每月10日前须将派驻甲方所有保安人员（含试用期保安员）名单、人员照片及无犯罪记录证明、身份证复印件等相关资料报甲方备案，对于有变动的队员，也需及时上报甲方，并附上前述材料。

　　三、乙方在甲方的管理区域内应：

　　1、负责对保安员进行上岗前、上岗后的安全教育和日常安全管理工作，保安员应具备相应的安全知识和能力。由于未进行安全培训，或安全培训不到位造成的事故、损失和后果，由乙方承担全部责任。

　　2、严禁保安员或车辆私自进入甲方其他不需保安巡检的生产区域，如天然气、淀粉粉尘危险区域内等危险区域，由此造成的事故，责任由乙方承担。

　　3、乙方应当接受甲方的安全监督管理，遵守甲方的安全规章制度，并接受甲方提供的安全教育。

　　四、乙方须根据本行业要求及国家相关规定为在甲方工作的`乙方所有人员缴纳国家规定的各类社会保险等，其费用由乙方自行承担。

　　五、乙方保安员在甲方工作过程中，因公产生的各类职业病、人身、财产安全事故、保安上下班及工余时间出现的交通事故或其他安全事故，均由乙方自行负责。

　　六、在合同有效期内，乙方如不遵守法律法规或甲方管理规定，未能达到本合同约定的标准和要求，甲方有权开具处罚单，处罚金额在每月结算时进行扣除。造成人员伤亡、其他事故、设备设施的财产损失或对第三方造成损失的，甲方有权单方终止合同，并由乙方承担由此造成的一切直接和间接经济损失。

　　七、争议的解决

　　本协议在履行中如发生争议，双方应及时协商解决。协商不成的，任何一方均有权将协议争议事项向甲方公司注册所在地人民法院提起诉讼，通过法定程序解决。

　　八、本协议壹式肆份，甲、乙双方各执贰份。

　　九、本协议经双方盖章、签字后生效。

　　甲方盖章：

　　乙方盖章：

　　法定代表人签字：

　　签订日期：___年___月__日

补偿协议书10

　　甲方：章珍玉（身份证号：）乙方：孟建平（身份证号：）调解方：横沟市镇政府信访办

　　因乙方加层导致该房屋承重墙体多处斜裂缝，甲方要求乙方赔偿，经镇政府信访办调解，双方达成如下协议：

　　一、乙方一次性赔偿因甲方房屋受损的款项人民币5000。00元（大写：伍仟元整）。

　　二、甲方今后加盖防雨层时，其瓴子安在共墙上，乙方不得阻拦。

　　三、甲方房屋今后再出现任何问题，乙方概不负责。

　　四、甲乙双方不得为此事再起纠纷和扯皮，不得上访。此协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解方留存一份，双方签字生效。

　　甲方：xx

　　乙方：xx

　　调解方：xx

　　20xx年11月14日

补偿协议书11

　　甲方：韩岗镇司垓小学

　　乙方：

　　甲方因学校操场西扩，学校操场建设完成后将教育教学起着极其重要的作用。需将教学楼西面50米内范围内坟墓全部迁移。

　　为保证坟墓迁移顺利进行，经甲乙双方协商达成如下协议：

　　一、乙方必须为坟墓埋葬人近亲属或特定关系人。

　　二、乙方有坐落于新操场内的，坟墓一座，墓葬形式为单坟双穴棺木，现自行迁移。

　　三、补偿费用：1600元（人民币），其中墓穴迁移补偿1000元、自行迁移墓穴劳务补偿600元。

　　四、补偿金额支付方式：墓穴迁移完成后，一次性支付。

　　五、坟墓迁移时间：20xx年11月17日。

　　六、乙方在约定坟墓迁移时间之后三日内未迁移坟墓的.，甲方将按照无主坟处理，对坟体及骨骸做原地深埋；补偿费用不予支付。

　　七、甲方只针对本协议中乙方一人进行补偿，其它与埋葬人有关人员甲方不予补偿。由本协议中乙方与相关人员协商解决。

　　八、本协议一式三份、甲方留存两份、乙方留存一份，具有同等效力。本协议经甲方签章、乙方签名并按压指印后生效。

　　甲方代表签字：

　　乙方签字：

　　经办人签字：___年___月__日

补偿协议书12

　　甲方：中建六局双永高速龙岩北互通连接线工程项目经理部

　　乙方：紫阳村村民委员会因双永高速龙岩北互通连接线工程设计时未考虑到施工时对流经路基主线的自然水系的调整会影响到下游村民鱼塘用水问题，故造成部分村民鱼塘受到污染，现经建设单位、当地村委和施工单位协商，达成以下补偿协议：

　　1、因污染导致紫阳村村民的鱼死亡的情况，甲方按6元/斤进行补偿；

　　2、因污染导致紫阳村村民的.鱼塘浑浊的情况，甲方按1000元/亩进行补偿。

　　说明：

　　1、乙方统计因自然水系流经路基变浑后流入鱼塘后导致死亡的鱼苗的重量和被污染的鱼塘的面积后通知甲方和建设单位复核，最终以三方联测的数据为准；

　　2、甲方对乙方单个鱼塘的赔偿只适用于上述两种方式中的一种，即按死鱼赔偿和鱼塘污染面积赔偿只能选择其中的一种，不重复赔偿。且此次赔偿为一次性赔偿，以后乙方无权利要求甲方再次赔偿；

　　3、不是因为甲方施工原因导致的鱼塘污染或者甲方施工前已通知鱼塘进行封堵但乙方不采取相应措施导致鱼塘被污染的情况甲方拒绝赔偿；

　　4、乙方须保证在甲方赔偿过程中不得出现村民阻工、无理取闹、重复要求赔偿等情况，乙方须保证赔偿过程顺利进行。

　　本协议一式两份，甲乙双方各执一份

　　甲方代表人：乙方代表人：

补偿协议书13

　　甲方：xxxx有限公司

　　委托代理人：xx

　　乙方：xxx、系死亡人xxx之父母。

　　乙方xxx供养的全体亲属处理xxx死亡的相关善后事宜。

　　甲方单位职工xxx20xx年5月日参加工作，于20xx年6月xx日18点下班后在宿舍内休息因患有xxxx疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定xxx为非工伤死亡。xxx于xxxx年xx月xx日出生，供养亲属情况：

　　父亲姓名：

　　年龄：

　　出生日期：

　　职业：

　　家庭住址：

　　母亲姓名：

　　年龄：

　　出生日期：

　　职业：

　　家庭住址：

　　为妥善处理xxx死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资20xx元、供养亲属补助金供养人为2人的`为本企业职工9个月的平均工资9000元。