车祸赔偿协议书14篇
在学习、工作生活中，协议使用的频率越来越高，签订签订协议可以使事务的结果更加完美化。大家知道协议的格式吗？以下是小编精心整理的车祸赔偿协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
车祸赔偿协议书1
甲方：____
乙方：____
20____年_____月_____日，乙方____人乘坐甲方县公司的号大客车，大客车在路段发生交通事故，（详情见公交认字（200）第号）造成乙方人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：
1、乙方于20__年__月__日住院至20__年__月__日出院，住院天，共花去医疗费__元，住院期间护理费：____元，伙食补助费____元，误工费：出院后按个月计算____元，合计人民币元_____，_由甲方先行支付。
2、乙方于20___年___月___日住院至20_____年__月__日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：____元，伙食补助费_____元，误工费：出院后按个月计算___元，合计人民币元________，由甲方先行支付。
3、乙方______人将向本次事故第三方追究赔偿责任的`权力移交给甲方，由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。
协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。
甲方：乙方：
20___年__月__日
车祸赔偿协议书2
甲方：性别：民族：___年____月出生，住址：身份证号码：联系电话：
乙方：性别：民族：____年___月出生，住址：身份证号码：联系电话：
________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题由乙方自己承担责任。
三、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________
乙方：________
________年________月________日
车祸赔偿协议书3
甲方：________
乙方：________
当事人情况
甲方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
乙方________性别________年龄________住址________身份证号________电话________
时间经过
________________________________________________________________________________________
越详细越好，时间、地点、双方驾驶的车型、行走的方向最好都写明> 经调解协商，双方共同达成如下协议：
________________________________________________________________ 此协议一式两份，由双方各保留一份。
本交通事故赔偿协议书自签订之日起生效。
当事人签字：________ ________
________年________月________日
律师：
交通事故赔偿协议书样本：
甲 方：
身份证号码：
住 址：
联系电话：
乙 方：
身份证号码：
住 址：
联系电话：
交通事故基本事实及双方责任：
年 月 日 时 分，甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致交通事故，造成乙方 受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定：双方负 责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元(包括已经支付的 元)。
二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
道路交通事故赔偿项目的赔偿标准：
人身损害赔偿解释》在赔偿项目方面和赔偿标准方面贯彻了全面赔偿的原则。其中赔偿项目方面增加了康复费、后续治疗费两项，并用“残疾赔偿金”代替“残疾者生活补助费”。具体体现在《人身损害赔偿解释》第17条、第18条的规定：
(一)受害人遭受人身损害的赔偿项目包括：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费。
(二)受害人因伤致残的赔偿项目除第1项外还包括：残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。
(三)受害人死亡的赔偿项目包括：除第1项费用外，还包括赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
(四)受害人或者死者近亲属遭受精神损害的慰抚金。
一、本市道路范围内发生机动车之间仅造成车辆损失且车辆尚能行驶的交通事故，当事人对交通事故事实及成因无争议，可自行协商处理，但有本通告第八条中第三十四、三十
五、三十六项情形的，不适用自行协商处理。当事人之间自行协商损害赔偿事宜的，应首先填写事故事实以上部分内容后，可以即行撤离现场，恢复交通。
二、填写《当事人自行解决交通事故协议书》，要字迹工整、项目齐全，填写后交
各方当事人。
三、时间一栏，使用阿拉伯数字，要精确到分。
四、地点一栏，填写至某区(县)、某路(或路口)、某街的具体地点。
五、代码A、B是指事故当事人。
六、姓名一栏，填写前须核对驾驶证等证件。
七、驾驶证档案编号或住址一栏，填写驾驶证档案编号或现住址。
八、电话一栏，填写随时可以联系的电话号码。
九、交通方式一栏，填写车种(如：大客、小货、小客等)。
十、车号一栏，填写前须核对车辆牌照和行驶证等证件，并如实填写。对于黑色牌照的.号牌，应在号码后注明(黑牌)。
十一、保险公司名称或保险凭证号一栏，填写保险公司名称或者保险凭证号码。
十二、事故事实一栏，按照当事各方的过错行为，参照《通告》第八条中的规定，分别填写各方当事人过错序列号。当事人无过错的，在“当事人B 有”下划线上填写“没”字。填写完毕后当事人签名确认。
十三、在赔偿协议一栏，当事人达成赔偿协议的，在赔偿协议一栏签名处签名确认，并按下列方式填写：
(一)当事各方同意到保险公司办理索赔手续的，在“当事各方共同驾事故车到A保险公司办理索赔手续”后画“√”。
(二)当事各方同意修车的，在“ 日内”填写修复日期。
(三)当事各方达成赔款协议的，应在“事故损失费 元”处，填写赔偿数额(须大写)；在“付款情况 处”填写已付或未付。
十四、当事人在现场未达成赔偿协议的，可报警等候交通警察处理，或者持《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
车祸赔偿协议书4
甲方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
乙方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
________ 年________ 月________ 日________ 点，甲方因________ ，致使乙方________ ，后在________ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的.过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写：________ 元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。
三、________ 年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________ 乙方：________
年10 月5 日
车祸赔偿协议书5
甲方（受害人）:
乙方（肇事方）:
20xx年12月28日晚8:30到9:00间乙方驾驶一辆黑色别克轿车（车辆信息）在南阳市工业路与七一路交叉口自南向北高速行驶至华中技校招牌前方道路时将甲方撞倒,随即驶离现场,后在他人的协助下将车停在工业路与中州路口金玛特超市前.经交警部门认定,乙方应对事故承担全部责任,因甲方伤势严重,现仍在南阳市中心医院急诊室接受治疗,且一时难以恢复,并且伤及颅骨,腰椎、盆骨及全身多处骨折,留下残疾及后遗症的可能性极大.现双方本着友好协商,治病救人的原则,就甲、乙双方对此次事故的赔偿事宜达成调解协议,并在丙方的担保下保证双方共同遵守.
1.乙方应支付医疗费 元,用于甲方在后期住院与医疗相关的费用。
2.乙方支付下列住院治疗结束后的康复理疗费用共十五万元：
1. 面部、五官、口腔牙齿及身体部位创伤面或疤痕的修复,整形相关费用.
2. 肢体康复诊疗的相关费用.
3. 身体恢复期及预防并发症、后遗症必需药物的费用.
4. 医嘱建议下必要的心理治疗费用.
3.甲方基本康复后,如出现相关疾病及身体异常,在医疗诊断确认与本次事故有因果关系时,乙方对此产生的各项医疗费用仍应承担.
4.乙方应支付伤残赔偿金二十万元。
5.乙方应支付误工费八千元。
6.乙方应支付护理费三万元。
7.乙方应支付被抚养人抚养费四万元。
8.乙方应支付伤残辅助器具费三千元。
9乙方应支付营养费一万元。
10.乙方应支付住院伙食补助费四千八百元。
11.乙方应支付交通费二千四百元。
12.乙方的行为对甲方及亲属造成了重大的'身心及精神伤害,为了弥补并慰籍甲方及家人的精神痛苦,乙方应一次性赔付十万元精神抚慰金。
13.乙方应在本协议生效之日起三日内，履行支付义务。
14.乙方如未按本协议履行即构成违约,甲方可提起诉讼要求乙方承担协议规定的赔偿责任.且支付本协议约定赔偿数额30%的违约金，并保留追究乙方相应法律责任的权利.
15、本协议自双方签字之日起生效,协议一式二份,双方各持一份.
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
车祸赔偿协议书6
事故时间_______年___月___日___时___分
事故地点________________
A 姓名______驾驶证档案编号或住址________电话_______
交通方式______车号______保险公司名称或保险凭证号_____
B 姓名______驾驶证档案编号或住址_____电话_____
交通方式_____车号_____保险公司名称或保险凭证号_____
事故事实：
当事人A由___向___行驶，当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为，造成A车____位置与B车______位置接触。
当事人签字：A________; B ______
赔偿协议：
1. 当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2. 当事人A同意______日内将当事人B车修复。
3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费______元(大写); 付款情况_____。
当事人签字：A_______ ; B______。
说明：
1.撤除现场前，当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后，协商赔偿事宜。达成赔偿协议后，当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场，或者协商赔偿事宜未达成协议的，应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的，另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
车祸赔偿协议书范本推荐20xx
甲方(赔偿义务人)：姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____工作单位_______车辆驾驶员
乙方(赔偿权利人)：姓名____性别____年龄____现居住地____身份证号码____系被损害人
_________年____月____日，甲方____驾驶____号大众桑塔纳牌轿车行驶至____路段(与受害人乙方____发生碰撞，至受害人____________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经_________交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。____车载交通部门登记的实际车主为______________商务咨询有限公司，该车在____保险公司____支公司投保了____________。
甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在_______________-交警大队的见证下，就交通事故所造成的`损害达成赔偿协议如下：
一、 甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计____元(小写____元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);
二、 乙方同意接受以上赔偿款项，并放弃对甲方的其他一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求，由甲方决定如何处理解决;
三、 本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;
四、 甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金____(小写____)元整;
五、 乙方对甲方的行为表示谅解，保证不在向司法部门提出其他诉讼请求，并保证在必要的时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况，出具相关的文件或证明;
六、 乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付，由甲方进行理赔或索赔，必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔，保险赔付款项全部归甲方所有;
七、 乙方保证本协议合法有效，保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若本协议被确认无效，乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方，若造成甲方其他损失，则由乙方承担全部责任;
八、 若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金____元整;
九、 本协议于甲、乙双方在_____________交警大队的见证下双方签字、并由南昌市公安局东湖区交警大队签章后立即生效;
十、 本协议一式三份，甲、乙双方和____________交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。
甲方：_______________乙方：_____________交警部门：_____________
______年____月_____日
车祸赔偿协议书7
甲方：
乙方：
经甲乙双方友好协商，现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议：
一、事件简要经过
________年____月________日晚____时许，甲方车辆（车型：________________车牌号：____________________）与乙方车辆（车型：________车牌号：____________________）在________公路岳口段发生碰撞交通事故，双方车辆严重受损，甲方车辆上有一位乘客受伤（女性，70岁，额头冲击受伤），已送____________________中心医院救治，目前正在住院观察治疗。事故发生后，________交警中队已现场勘查，事故结果正在处理中，初步判定乙方负完全责任。
二、理赔条款
1、甲方要求乙方于________年____月________日________时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元，________年____月________日________时前再付_______仟元，共计_______万元。
2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好，达到甲方要求，并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。
3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的.后遗症，甲方有进一步追究乙方责任的权利。
三、违约责任
若乙方不履行上述理赔条款之要求，甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决，并追究乙方车主的责任。
四、本协议一式两份，双方各执一份。双方签字（盖手印）后生效。
甲方：
乙方：
年月日
车祸赔偿协议书8
甲方：苟劲松，男 ，汉族，身份证号码52212219810920663x现住：贵州省桐梓县容光乡容光大道，联系电话：18984989625
乙方：许康 ，男，汉族，身份证号码52212219701010003x，现住：贵州省桐梓县容光乡容光大道 ，联系电话：13511821359
20xx年6 月3 日11点，甲方的容光至遵义大客车行驶在遵义高坪加油站前发生车祸 ，致使乙方重伤后 ，送遵义市第一人民医院治疗，治疗后回家疗养至今，经鉴定为十级伤残病人。甲乙双方经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用，包含以下各部份共计：115000元。 包含：1、误工费10个月，每月3000，合计30000元。
2、护理费10个月，每月3000，合计30000元。
3、营养费10个月，每月1500，合计15000元.
4、十级伤残赔偿金40000元
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔。
三、乙方今后出现其他问题甲方不再承担相应的`责任，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方签字：________
乙方签字：________
二0一二年五月十日
车祸赔偿协议书9
肇事方：________________运输有限公司(以下简称甲方)
受损方：_________________车主(以下简称乙方)
受损方：________________(以下简称丙方)
主持调解方：___________________公安局交通警察大队
事情经过：____________年____________月____________日____________时许，甲方车辆在____________省____________市向__________________方向路过_____________县_____________乡路段时与乙方车辆会车时相撞，驾驶员_____________、乘坐人员_____________受伤，双方车辆受损的交通事故。当晚，甲方立即将乙方送至_____________医院紧急救治，并住院治疗。后经_____________县交警大队认定甲方为全部责任，乙方无责任，乘坐人员_______________无责。
____________年____________月乙方都治愈出院。经咨询专业人员乙方的损伤都没有伤残等级。双方友好协商，并经交警队主持调解，双方协商同意，就相关赔偿事宜协议如下：
一.对乙方赔偿明细及数额
1.乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：________________。
2.乙方住院伙食补助费共计____________日，住伙补为____________元/日。
3.乙方营养费共计____________元，营养费____________元/日。
4.乙方误工费共计费____________元/日。
5.交通费用共计____________元，
6.住宿费为__________________元，
7.乙方_____________小车修理费用共计____________元,其中车辆的.修理费用____________元，施救拖车费用为____________元。
8.其他：住院护理费共计____________元，_____________为护理____________天工____________元/日。
以上合计为____________元。
二、对丙方的赔偿及明细
1.丙方_____________住院期间医疗等费用全部由甲方承担共计：________________，票据____________张。
2.丙方住院伙食补助费共计伙补为_____________住院____________元/日。
3.丙方营养费共____________计元，日为____________元，营养费____________元/日)。
4.丙方误工费共____________计,____________元/天。
5.交通费用共计____________元，
6.护理费共计____________元，_____________护理____________天____________元/日。
7.其他：以上合计为____________元。
三、赔偿履行
1._____________公安交警大队监督甲乙丙双方及时履行本协议。
2.甲方应在本协议生效之日向乙方支付赔偿金____________元，其中交警大队保证金代为转付____________元，剩余款项____________元，甲方现金支付交警队，乙方出具收条，支付上述金额后乙方不得在提出任何请求。
四、乙方按照赔偿明细提供住院票据、误工证明、交通费票据、车辆的拖车费、修理费票据。
五、本协议自双方签章之日起生效。
六、本协议一式______份，甲方持______份，乙方持______份，交警大队备案______份。
甲方(签章)：________________乙方(签字)：________________
代表人：________________丙方：_______________________
___________年___________月___________日___________年___________月___________日
车祸赔偿协议书10
甲方：XXX 身份证号：XXXXXXXXXXXXXX
乙方：XXX 身份证号：XXXXXXXXXXXXXX
经甲乙双方友好协商，现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议：
一、事件简要经过
20xx年X月XX日晚X时许，甲方车辆（车型：起亚牌XXXX 车牌号：鄂XXXXX）与乙方车辆（车型：北京现代XX 车牌号：鄂XXXXX）在XX公路岳口段发生碰撞交通事故，双方车辆严重受损，甲方车辆上有一位乘客受伤（女性，70岁，额头冲击受伤），已送XXXXX中心医院救治，目前正在住院观察治疗。事故发生后，XX交警中队已现场勘查，事故结果正在处理中，初步判定乙方负完全责任。
二、理赔条款
1、甲方要求乙方于20xx年X月XX日XX时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元，20xx年X月XX日XX时前再付肆仟元，共计壹万元。
2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好，达到甲方要求，并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。
3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的后遗症，甲方有进一步追究乙方责任的'权利。
三、违约责任
若乙方不履行上述理赔条款之要求，甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决，并追究乙方车主的责任。
四、本协议一式两份，双方各执一份。双方签字（盖手印）后生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
车祸赔偿协议书11
甲方：_______________ （医疗机构）
乙方：_________________ （患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元；
2、误工费： 元；
3、住院伙食补助费： 元；
4、陪护费： 元；
5、残疾生活补助费： 元；
6、残疾用具费： 元；
7、丧葬费： 元；
8、被抚养人生活费： 元；
9、交通费： 元；
10、住宿费： 元；
11、精神损害抚慰金： 元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的.配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费： 元（不超过2人）
合计： 元
五、 偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
有法律问题，上法律快车/
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甲方： 乙方： 代理人：代理人： 日期： 日期： 见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减
车祸赔偿协议书12
甲方：身份证号：
乙方：身份证号：
经甲乙双方友好协商，现就交通事故相关理赔事宜达成以下协议：
一、事件简要经过
20xx年_月__日晚_时许，甲方车辆（车型：起亚牌____车牌号：鄂_____）与乙方车辆（车型：北京现代__车牌号：鄂_____）在__公路岳口段发生碰撞交通事故，双方车辆严重受损，甲方车辆上有一位乘客受伤（女性，70岁，额头冲击受伤），已送_____中心医院救治，目前正在住院观察治疗。事故发生后，__交警中队已现场勘查，事故结果正在处理中，初步判定乙方负完全责任。
二、理赔条款
1、甲方要求乙方于20xx年_月__日__时前预付甲方受伤人员医药费、护理费、营养费陆仟元，20xx年_月__日__时前再付肆仟元，共计壹万元。
2、甲方车辆由乙方负责按甲方指定的4S店保修完好，达到甲方要求，并补偿甲方车主壹仟元精神损失费。修车期间发生的拖车费用及其它交通费用由乙方承担。
3、甲方受伤人员治愈出院后若出现因本次交通事故引起的后遗症，甲方有进一步追究乙方责任的`权利。
三、违约责任
若乙方不履行上述理赔条款之要求，甲方有权要求交警部门将事故调查意见书诉至法院判决，并追究乙方车主的责任。
四、本协议一式两份，双方各执一份。双方签字（盖手印）后生效。
甲方：乙方：
年月日
车祸赔偿协议书13
甲 方： 身份证号码： 联系电话：
乙 方： 身份证号码： 联系电话： 交通事故基本事实及双方责任：
年 月 日，甲方驾驶五菱荣光在郑尧高速89公里处发生意外交通事故，造成乘车人乙方受伤。经平顶山市公安局交通警察支队认定：甲方负全责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币 元。
二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，以后双方再无任何纠纷。
三、本协议自双方当事人签名按印后生效。
四、本协议一式二份双方各存一份。
甲方：乙方：
年 月 日 年 月 日
车祸赔偿协议书14
犯罪嫌疑人、被告人基本情况：_______________(姓名，性别，民族，年龄，住址，职业，有无犯罪记录等)
案件事实：_______________(概括案件基本事实，列举主要证据。证据部分不需要展开，可以表述为“上述事实有被害人_______________陈述、犯罪嫌疑人、被告人_______________供述、证人_______________、_______________证言、_______________字_______________号鉴定意见等证据证实”)
自愿和解：_______________(双方当事人经自行协商，或者经_______________调解组织及其工作人员_______________、_______________调解协商，或者经_______________人民法院及其工作人员_______________、_______________主持协商，自愿达成和解)
悔罪表现：_______________(犯罪嫌疑人、被告人承认自己所犯罪行，对指控的犯罪事实没有异议，真诚悔罪)
和解内容：_______________(犯罪嫌疑人、被告人通过向被害人赔礼道歉、恢复原状、精神抚慰、赔偿损失等方式获得被害人谅解。对涉及赔偿损失的，应当写明赔偿的数额、方式、是否已经履行等情况。对原提起附带民事诉讼的.，应当一并解决附带民事诉讼问题)
谅解意愿：_______________(被害人表示谅解，请求或者同意对犯罪嫌疑人、被告人依法从宽处罚)
其他事项：_______________(双方当事人约定的其他事项)
本和解协议书一式三份，双方当事人和主持制作和解协议书的公安机关、人民检察院、人民法院各持一份。
被害人签名犯罪嫌疑人、被告人签名
法定代理人、近亲属签名法定代理人、近亲属签名
其他参加人签名：_______________
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