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安全协议书

时间:2024-09-19 12:59:56 协议书

安全协议书模板集合七篇

  随着社会一步步向前发展,协议的使用频率呈上升趋势,协议协调着人与人,人与事之间的关系。那么相关的协议到底怎么写呢?以下是小编收集整理的安全协议书7篇,希望对大家有所帮助。

安全协议书模板集合七篇

安全协议书 篇1

  甲方:

  乙方: (教师)

  为了提升学校办学品位,凸显学校办学特色,强化学校教学装备,优化教师办公设备,同时为了适应信息时代的发展需求,加快我校教学信息化和网络教学进程,提高教师信息技术应用能力和教育管理及教学效率,学校为教师办公室配备电脑。为确保电脑的正常有序使用并能发挥最大教学效益,特制定电脑使用协议书如下:

  1、不允许使用者擅自将电脑进行改装、扩容、升级。

  2、使用人应将电脑用于教育教学及教育教学的管理工作,尽可能使用电脑进行相关教育教学备课,并将备课所用的教案和课件资料、在教育教学中取得的各项成果(获奖论文、获奖教学实录等)及时上传至校内资源库,不得将电脑用于与教育教学无关的活动(如聊天,玩游戏,下载BT等),严禁利用网络传播、阅览不健康的网页或文件、电子邮件,严禁利用校园网络传播病毒、攻击学校服务器等恶劣行为和危害社会的违法犯罪行为。由此造成的网络故障或计算机设备损坏,经查实后由使用者负责,造成恶劣的社会影响,情节严重者送交执法机关处理。

  3、电脑属于贵重教学设备,使用者在电脑的过程中,要依照电脑使用注意事项和管理办法使用,注意清洁卫生,悉心爱护,严格保管,禁止私自拆装,防火防盗。上网前做好杀毒工作。如因使用者未按要求使用或野蛮操作等损坏电脑及其附件(电源线、驱动程序、说明书等),责任自负。

  4、使用者作为信息时代新型教师,应积极参加学校组织的'技术培训,努力钻研信息化教学理论,掌握信息技术和计算机、网络的使用,提高自身适应信息化教学的能力和水平,最大限度的电脑的效能为教育教学服务。

  5、未竟事宜,由学校组织校务会议讨论决定。

  以上协议经学校、使用双方认可签字生效。本协议一式两份,双方各执一份,自双方签字之日起生效。

  甲方(盖章):

  乙方:(签字或盖章)

  年月日

安全协议书 篇2

  为明确学校和学生在假期间的安全责任与义务,保障学生的安全,维护学校的稳定,根据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)及其他有关规定,特拟订如下安全责任书。经学校授权,本安全责任书由学校保卫科与学生签订。

  一、学生在学校宣布放假后,应及时告知家长学校放假及收假时间,让家长与保卫科老师取得联系后,学生本人在保卫科签字后方可离校回家。家长未和保卫科取得联系的学生不得自行离开学校。学生在放假期间发生人身、财产损害事件,且学校行为并无不当的,后果由学生本人承担;

  二、学生在假期离校期间,应严格遵守《巴中商业职业技术学校学生管理制度》及学校其他各项外出离校的安全管理规定,增强安全防范意识,提高自我保护能力,并向学校做出安全承诺;

  三、学生在假期离校期间,违反相关规定并给学校及他人造成人身财产损失或其他后果的,由学生本人承担责任;

  四、学生在假期离校期间,学生要遵守交通法规,因违反规定发生交通事故或出现其他意外事件,造成人身伤亡或经济损失的,由学生本人负责;

  五、学生在假期离校期间,在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的',责任自负;

  六、学生在假期离校期间,不得私自到水塘、河流、水库、湖泊等地游玩,由此造成人身伤亡的,由学生本人负责;

  八、学生在假期离校期间,要爱护公共设施和设备。损坏或故意损坏公物的,责任自负;

  九、学生在假期离校期间,应妥善保管好个人财物,如因个人保管不善的原因造成损失或丢失的,责任自负;

  十、学生在假期离校期间,由于其他在学校管理职责范围外,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的,学校不承担任何责任;

  十一、学生在放假收假时若不按时返校所造成学生本人或他人的人身伤亡或经济损失的,由学生本人及当事人负责。

  十二、此安全责任书自签订之日起,即具有法律效力;

  十三、此安全责任书一式两份,学生本人、学校各执一份,具有同等效力。

  学校(盖章):巴中商业职业技术学校

  班级: 学生签字:

  家长电话:

  家长是否知晓放假及收假时间:

  家长是否知晓学生假期的安全管理事项:

  年 月 日

安全协议书 篇3

  甲方: 公司(以下简称甲方)

  乙方:公司员工家属(以下简称乙方)

  一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度,即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。

  二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动,并有一定潜在的危险性,如出现意外事件、意外事故等,责任均由本人承担。

  三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动,建议员工家属自行购买出游人身意外保险。

  四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话),签署《红螺寺一日游出游活动安全免责协议书》,甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。

  五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等,甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的.经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。

  六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者,声明自愿离开,离队后的安全、经济及一切连带责任自负。

  七、凡是共同出行的钓友必须签署《自助钓鱼、出游活动安全免责协议书》。

  八、该协议生效日期为双方签字日期,协议一经签署立即生效直至本次活动结束。

  甲方(签字):xx 乙方(签字):xx

X年X月X日 X年X月X日

安全协议书 篇4

  建设(监理)方:xx有限公司 (以下简称甲方)

  施工总承包方:xx有限公司 (以下简称乙方)

  为确保xx施工改造及装饰工程的顺利完成,依据国家、北京市的有关规定,特签订本安全协议书。

  1、贯彻消防“谁主管,谁负责”的工作原则,乙方须认真执行北京市消防条例和政府关于北京市建设工程施工现场消防安全管理规定(第84号令XX年)第四条规定:“施工现场的消防安全由施工单位负责”。甲、乙双方应共同督促施工单位做好消防安全工作。乙方要组建安全领导小组,全面负责施工现场的安全工作。

  2、乙方在本协议签订三日内,必须向当地公安消防机构申报,经公安消防机构核发施工现场消防安全许可证后,方可继续进行施工。

  3、乙方须在三日内到北京市消防局领取并如实填写《北京市建筑工程施工现场消防安全审批表》、《北京市建筑工程现场消防安全审核备案表》,并将施工组织设计、施工现场防火安全措施和消防保卫方案及现场治安措施方案一并报市公安消防监督机构审批。

  4、乙方对进驻施工现场人员须进行严格审查,并负全部责任,做好对施工人员的法律、法规、及消防安全教育,严格遵守甲方及长城饭店的各项安全规定。

  5、乙方与各分包及班组应签订安全协议书,专业施工队应与每个进场的工人签订安全协议。施工现场实行逐级防火责任制。乙方应组成现场安全保卫组,制定施工现场各项安全制度和措施并张贴在施工现场,负责施工现场安全管理。甲方负责施工现场防火安全的监督检查。

  6、施工单位每天收工后,乙方须留有一定的保安人员,负责施工现场的消防安全,因乙方安全检查员不到位,经甲方查出,将对乙方进行人民币100元罚款。

  7、施工现场由乙方负责配备abc干粉灭火器及其它消防器材设施,乙方防火负责人对施工人员进行消防知识和器材使用的培训。长城饭店保卫部可协助,做到未经安全培训的人员不得上岗,违者甲方将对乙方负责人处以人民币100元罚款。

  8、施工前,乙方应对进场施工人员办理施工出入证,施工人员佩带后,方可进入施工现场,尤其对特殊工种应严格把关。

  9、施工单位使用的电气焊设备须甲方及长城饭店专业人员检查认可后,方可投入使用。

  10、施工期间严格管理明火作业。动火前,由长城饭店现场消防管理人员办理“动火证”,长城饭店消防专职人员和乙方保安人员到现场查看后,方可动用明火。动火人必须先清理现场可燃物和易燃物并持有特殊工种操作证,设看火人,配备必要的灭火器、水桶。严禁非焊工操作。违者甲方或长城饭店保卫部将根据实际情况对乙方进行罚款或其它处理。

  11、施工中必须使用的'易燃、易爆物品,要设专人负责,建立领用制度,妥为保管,严禁乱扔、乱放,本着当日用多少,取多少的原则,严禁在作业场所分装、调料、储存及交叉作业。

  12、施工单位的工程用料,须建立严格的管理制度,物料进出饭店要有严格手续,主动接受保安人员的查验,施工现场所用材料、工具等,由乙方自行组织力量进行看管,如有丢失甲方不负任何责任。

  13、甲方认为施工现场存在重大隐患,有权责令停工整改,停工期间所造成损失及工程进度滞后,由乙方自己负责和承担。

  14、施工单位必须对施工人员进行安全教育,按操作规程文明进行施工,施工中发生的伤害事故,均由施工单位自负。

  15、施工单位在施工期间,因不遵守消防安全制度造成火警、火灾事故,甲方将追究当事人和乙方负责人的责任,并由乙方赔偿一切经济损失,重大事故应报有关部门处理。

  16、施工中,乙方施工人员损坏消防设施、设备,应照价赔偿。其赔偿物品与饭店现设备型号、功能一致;故意损坏者,除赔偿物品外,还要处以罚款。

  17、施工中需改动消防报警设备及消防水系统时,应提前一天向长城饭店保卫部申报,不得擅自移动,违者对乙方施工单位处以200元罚款。

  18、明确施工现场若干规定如下:

  1全部工作人员应佩戴出入证(胸卡),无证者不得入场。

  2进入现场应戴安全帽,无帽者不得入场,入场后不戴安全帽者罚人民币100元。

  3施工现场严禁吸烟,甲、乙双方负责检查。违者第一次罚人民币100元,第二次罚人民币300元,第三次罚人民币500元并逐出场。如发现某专业队施工现场地面有烟头,双方检查人员均有权对该专业队进行十至五十元的罚款。

  4场地内严禁大小便,违者第一次罚人民币100元,第二次罚人民币300元,第三次罚人民币500元并逐出场。

  5现场严禁打闹、斗殴、喝酒,违者罚人民币100元。

  6现场除管理人员外不得使用手机,违者罚人民币50元。

  7施工单位所需要的临时电源、水,须经乙方工程部提出书面申请,并报长城饭店保卫部备案;由乙方工程部电工指定配电盘,电源线须用双护套线接通使用;未经乙方许可私自拉临时线路,私接电源,甲方及长城饭店保卫部将对当事人进行100元的罚款,对施工负责人进行200元的罚款。如造成损失由乙方负责。

  8现场不得使用未准许使用的工具,如须使用火药枪(射钉枪)高压枪、钉水栓,切割机等,乙方须提前一日申请,许可后方可使用。违者罚人民币100元。

  9乙方特殊工种需持证上岗,如须进行电气焊、喷灯等明火作业,应提前取得长城饭店动火证,配备看火人员、消防器材后方可进场规范作业,违者罚人民币300元,第二次罚人民币1000元,第三次罚人民币5000元并没收设备工具。

  10施工现场废弃物乙方应按指定地点存放并及时清走,违者将进行200元的处罚。

  19、乙方在施工全过程应认真贯彻执行国家、北京市有关安全生产、文明施工的相关政策、法规与规定,认真贯彻执行《建筑施工安全技术规范》、《北京市建筑工程施工安全操作规程》;坚持做到“安全工作五同时”,即在“计划、布置、检查、总结、评比”施工生产的同时“计划、布置、检查、总结、评比”安全工作。真正做到预防为主,杜患未然。

  20、乙方应认真贯彻执行北京市《建设工程监理规程》和相关的规定,在今后施工全过程,按照施工监理程序开展工作,认真对待甲方(监理方)提出的整改要求,对监理通知及会议纪要所提问题及时整改、消项,切实做到各项工作(含安全工作)的预控和过程控制。

  21、此协议书一式三份,各持一份。

  甲方单位(签章) 乙方单位(签章)

  XX年1月30日 XX年1月30日

安全协议书 篇5

  主办、组织方:****

  领队:

  活动时间: 20xx年*月*日

  本次出行完全是自愿性参加活动,如出现事故组织方应积极主动的实施救援工作,但对事故本身不承担法律责任。

  (一)活动期间,参与者都应该遵守国家相关法律法规,因个人自身原因直接或间接引起的法律责任,由行为人自行独立承担。活动期间,参与者因个人行为侵害他人合法权益,责任自负。若由此给其他同行者造成损失,行为人应负法律及赔偿责任。

  (二)凡参与者年满18岁均视为具有完全民事行为能力人,对自己的行为安全负责。未满18周岁由其活动时的监护人负责其全部行为安全。代他(她)人报名者均视为接受本协议。

  (三)参与者因活动前存在个人健康问题(如心脏病、高血压、精神疾病),而产生的风险与责任,参与者自行独立承担。组织方因不可抗的'因素(如战争、等)不能履行报名时约定的路线行程,不承担赔偿责任,但有义务及时通知参与者,并提供详情解答。

  (四)活动期间,所有参与者都应听从活动领队指挥及安排,因不听从安排而造成的风险及责任,由行为人自行独立承担;如需脱离车队单独行动,必须得到领队的认可,并签署书面离队协议,离队后其行为后果自负,与组织方及领队无关。

  (五)自驾活动会有潜在的危险性,组织方为在活动前两个工作日提供真实、有效身份证号码者购买旅游保险,未能提供者需自行购买保险。如在活动中发生人身损害后果,组织方有义务协助其处理保险公司赔付事宜,但不承担赔偿责任。

  (六)参与者自备可能需要的应急物品或工具,负责保管好自己所有随身(或随车)物品,承担自己物品(包括车辆)丢失或损毁的责任。如丢失或损毁组织方及餐饮住宿服务提供商物品,需照价赔偿。

  (七)活动期间的行车及应急处理约定(如不遵守者,领队有权对其作离队惩罚)

  1、所有参与车辆,都应按照车队编号顺序行使,任何车辆不得超越组织方指定的导航车(头车)及落后于(尾车)。

  2、在通过收费站或交叉路口,车队顺序临时变更,在导航车减速或临时停车时车辆应归位按照编号顺序行使。

  3、活动出发前车辆应加满油,活动过程中油量消耗过半时,应向导航车作加油意思表示,得到许可后车队统一加油。

  4、车辆需暂时性停车,应提前通知导航车并得到其许可。路边临时停车,各车必须开启双灯示警。

  5、如有车掉队,车队应原地停车,由尾车负责找回掉队车,若时间较长,车队可继续前进;如有车抛锚,视情况就近维修,如耽搁时间较长,车队提供必要帮助后可继续前进。

  6、如遇交通事故,全体参与者有义务参与救援工作,导航车或领队视事故情况决定是否继续旅程,或者留下陪同车辆和人员帮助当事人处理事故,其他车辆继续旅程。

  (九)活动期间对讲机的使用约定(如不遵守者,领队有权作相应处罚):

  1、本次活动对讲机频率为002,主要用来通报行程、路况、突发事件等与安全行车有关的事情,通话语言应精炼简洁,清晰易懂,注意文明用语。不得过多谈论与活动无关的话题,尤其不得谈论政治、色情等话题。

  2、对讲机是确保本次活动组织及行车安全的有效工具,大家应妥善保管正确使用,行车过程中试用车充,节约用电确保畅通;列队行车时随行车的对讲机以听为主,尽量避免打断导航车和尾车的通讯。

  (十)参与者殴斗、酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶、驾驶无有效行驶证的车辆,或在活动期间非法搭乘其他交通工具,或故意将自己置于危险境地,或自伤自残、自杀、自杀未遂、自损等,因本人实施故意行为而产生的风险与责任,行为人自行独立承担。

  (十一)组织方因不可抗的因素(如战争、等)不能履行报名时约定的路线行程,不承担赔偿责任,但有义务及时通知参与者,并提供详情解答。

  (十二)本协议为集体协议,参与本次自驾活动者都是完全自愿的,自参与者签名之时表示该协议生效,同行车主对本车因各种原因未签名者负有告知义务及责任, 所有参与者(包括被代报名者和未签字者)视为事先对本协议条款的含义及相关责任后果已全部通晓并充分理解,到组织方集中回收对讲机时本次自驾活动结束,本协议自动失效。自驾活动具有一定的潜在风险,敬请认真阅读以上协议内容!

  参与者签名:XXX

  日期:20xx年*月*日

安全协议书 篇6

  甲方:上海展览中心浦东开发公司

  乙方:

  根据双方20xx年X月XX日签约的“上海市展览场地租赁合同”第二十一条的约定,就沪委办发〔20xx〕26号文通知精神,大型活动要坚持“安全第一、预防为主”的方针,按照“谁主办、谁负责”的原则,对安全工作全面负责。为确保大型活动安全、有序、顺利进行,就本次XXXXXX的举办明确甲乙双方安全责任,特签订本协议。

  一、乙方的责任

  1、按照“谁主办、谁负责”的原则,对本次大型活动负总责,并根据政府有关规定和要求,做好防火、防爆、防盗、防治安案件发生、防来宾拥挤、防物品坠落、防临时构(建)物倒塌和防危险品进入使用等安全防范工作,并全面落实各项安全措施,保证安全工作落到实处。

  2、按规定应在举办活动预定日前15个工作日向有管辖权的公安机关办理申请手续,在举办活动预定日前10个工作日向市消防局办理消防安全检查申报手续。如果在活动场所内需搭建临时(构)筑物及提供大型游乐设施等特种设备的,还需在举办活动预定日前20个工作日到活动所在地的区安全生产监管部门及质量技监部门备案(备案内容1-10)。

  3、按照公安、消防部门的要求,建立活动安全保卫组,指派专人负责安全组工作,负责制定安全保卫方案和突发事件应急预案,组织安保人员的岗位培训,明确岗位及工作职责,负责检查落实各项安全措施,对租用场馆范围内的治安、消防、安全生产等承担安全责任。

  4、配备与大型活动安全工作相适应的专职管理人员与安全保卫队伍(人数配置标准另附)。

  5、乙方应与场馆安全保卫部门密切联系,以书面形式明确各自管辖范围,互相配合,同时要接受展馆安全保卫部门的监督、检查,对展馆保卫部门开出的安全隐患整改通知书,要及时进行整改。否则须承担由此造成一切法律责任。

  6、乙方应在举办活动预定日前3个工作日向甲方提供《大型公共临时活动安全许可证》;举办活动预定日前7个工作日向甲方提供安全工作方案、应急预案、活动计划、基本情况、出席对象(特别对出席的领导、各类知名人士)和可能涉及公共安全的相关情况(含上述备案材料)。对临时变更活动计划、内容要随时向甲方报告。

  7、闭馆时,乙方配合甲方做好场馆的清场工作与防火安全检查。

  8、乙方对参加大型活动的人员进行安全宣传和教育,及时劝阻影响活动秩序的`行为,发现违法犯罪行为及时报告公安机关,并在活动期间,接受公安、消防、安全生产等管理部门的指导、监督和检查,及时消除安全隐患。

  二、甲方的责任

  9、甲方对乙方所举办的大型公共临时活动负有监督、检查的责任。如发现有违反政府的法律、法规和甲方的规定,及可能影响到公众与甲方的安全时,有劝阻、责成整改和制止的责任。

  10、甲方为乙方提供的场所、设施应符合国家有关规定和消防安全技术规范。

  11、甲方应向乙方提供活动场所核定的人员容量、安全出口、安全疏散通道(设置明显的疏散指示标志,保证疏散通道和消防通道的畅通)、技防设施等活动场所使用的安全数据与资料,并提供安全责任区域平面图。

  12、甲方提供的应急广播、应急照明等设施应完好、有效。

  13、甲方提供仅可供用的停车场地,指挥好车辆有序停放。

  14、甲方负责展馆门口的安全,闭馆时,甲方在乙方的配合下做好场馆的清场工作与防火安全检查。闭馆后,场馆内的安全工作由甲方负责。

  15、甲方对参加大型活动的人员进行安全宣传和教育,及时劝阻影响活动秩序的行为,发现违法犯罪行为及时报告公安机关。并在活动期间,接受公安、消防、安全生产等管理部门的指导、监督和检查,及时消除安全隐患。

  三、违约责任

  16、乙方违反约定,甲方以囗头或书面的形式提出整改意见要求。甲方提出的整改意见要求如未被采纳或在要求的时限内未得到制止和纠正,甲方有权采取其认为必要的措施来促使乙方纠正违反约定或违反法律的安全隐患现象。这些措施包括赔偿、暂停辅助服务,直至关闭展馆。

  17、当甲方根据本约定第三条第1项规定而采取必要措施时,由此引起的一切后果和损失由乙方承担。

  18、乙方违反本约定,造成人员伤亡和财产损失等重大事故乙方应承担相应的法律责任。 安全协议由甲乙双方签字并盖章生效。协议一式四份,甲乙双方各执二份。本协议作为合同附件,与合同具有同等法律效力。

  甲方单位(盖章):

  甲方代表(签字):

  20xx年X月XX日

  乙方单位(盖章):

  乙方代表(签字):

  20xx年X月XX日

安全协议书 篇7

  20××年暑期已至,为了丰富学生的假期生活,提高学生假期生活质量,更为了避免学生因假期过长而荒废了学业,如何加强假期里对学生的管理,成了家长面临的一个难题,部分家长强烈要求学生补课,为了解决家长的后顾之忧,在确保安全的前提下,完全自愿参加暑期补习,现就有关事项约定如下:

  一、补课说明:

  1、本次暑期集中学习纯属学生及家长自愿,尊重学生及家长的自主选择。

  2、学习时间:7月2日至7月11日进行,8月20至8月29日(合计30天)

  3、补课期间,学生上午8:10到校上课,下午14:55放学。不能按时到家的,家长应及时电话询问情况,并及时寻找学生,查明情况,对不遵守时间者进行严厉的教育。

  4、学生有病或者有特殊事情不能上课的,家长必须亲自来或打电话为学生请假,所耽误的课时任务将不再单独补习。

  5、教师有权对不遵守纪律的学生进行批评教育,对严重不守纪律者,教师有权取消其补课资格。对不能按时完成作业三次者,教师应及时通知家长,家长应配合教师对其进行教育。

  二、安全要求

  1、本次补课,教师有义务对学生进行安全知识教育。补课期间,教师应对学生进行管理,但若因学生不听从管理,人为造成安全事故的,概不负责任。

  2、家长为学生的法定监护人,负有对学生进行安全教育和安全管理的责任与义务。家长必须加强对学生上学放学途中的安全管理,随时加强对孩子交通安全教育和防溺水事故教育,严格监控学生的时间。对上学和放学路上的安全不承担任何责任。

  3、对无故迟到、缺席的学生教师应及时通知家长,家长接到通知后,应及时出门寻找学生,严防安全事故的发生,若教师未能及进通知家长,出现安全事故教师应承担部分责任。学生因无故迟到、缺席但教师已尽到自己责任而发生安全事故的,不承担任何责任。

  4、放学家长对回家较晚或离家较早的学生要注意动向,及时打电话与教师联系,若因晚归或早到造成的事故,学校不承担任何责任。

  5、学生在校期间,有事请假,必须具备请假条,经老师签字、学校同意后方可准假,凡伪造签字外出、不假外出或以撒谎的`方式外出所发生的一切后果,由学生和家长负责。

  6、家长与学校共同教育学生在上(放)学时不乘坐“五小”车辆(农用车、拖拉机、货运三轮车、摩托车、农用机械车)和“三无”车辆(无牌、无证、报废车);不在途中逗留,更不能到经营性的娱乐场所和网吧;遵守交通规则及国家法律、法规和社会公德,如在此期间不听劝告,不服从教育而发生安全事故,应由学生本人及家长承担责任。

  7、家长与学校共同加强对学生进行饮食卫生安全教育,劝阻学生不买无照(证)商贩出售的盒饭及食品,不食来历不明的食品,不吃过期、变质、霉烂、有毒的食品。

  8、家长和学校共同教育学生防雷击、防震等知识。

  9、家长和学校共同对学生进行防溺水教育,严禁私自下河、湖、塘、堰等地游泳。

  10、本责任书自签定之日起生效,有效期为本次学生暑假补课时间。

  以上条款需学生、家长认可后签字生效。

  学 生(签名): 家 长(签名):

  年 月 日

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