免责协议书范文汇总9篇
在现在的社会生活中，男女老少都可能需要用到协议，签订了协议就有了法律依靠。拟起协议来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的免责协议书9篇，希望能够帮助到大家。
免责协议书 篇1
“孤雁北上·梦圆北京”活动安全免责协议书 甲方：东莞桥头阳光社（以下简称甲方）
乙方： （桥头镇孤寡老人及志愿者）（以下简称乙方）
甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》等法律法规，经甲乙双方协商一致，达成如下协议：
第一条：此次活动由东莞桥头阳光社统一组织桥头镇孤寡老人及志愿者出游，本次活动是东莞市团委主办的“梦想.行动”之帮助东莞桥头阳光社圆梦的活动，资金由东莞百分百实业集团捐助。
第二条：本次活动为非盈利公益性质活动，甲方承担保障乙方在此次活动中交付旅行社费用及为乙方购买人身意外险的责任。乙方自愿参加此次活动。乙方理解、同意和签署此有关责任豁免、权利放弃和风险承担的协议。
第三条：乙方作为一名身体健康的成年人，具有完全民事行为能力，依法对自身的人身和财产安全具有审慎的保障义务。已熟知并同意本次活动的所有行程与活动安排，充分了解此次活动的潜在风险，愿意独立承担本次活动中可能发生的人身或财产损害。放弃对阳光社及其他同行成员提出民事赔偿的权利。
第四条：如在此次活动中，乙方未遵从甲方负责人员的统一调配和管理，出现任何其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由参与者自行承担。
第五条：乙方在活动过程中如因非他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或自行承担损失。如因他人侵权的原因遭受人身或财产损害，将独立的向保险公司索赔或向加害人索赔。乙方同意，如有损害结果发生，甲方的任何建议均不构成对损害结果的故意或过失，乙方不得要求甲方承担任何赔偿责任。
第六条：乙方同意，在活动过程中乘坐的交通工具，一旦发生交通事故，独立的向保险公司索赔，放弃向甲方索赔的权利，不涉及任何其他活动参加者。
第七条：乙方同意，如遇可能损害本人人身或财产安全的事故发生，所有活动参加者均拥有自救的权利，但无救助他人的义务。所有的救助行为都是基于完成自救基础之上的见义勇为或道义上的`责任，并不构成任何必须履行的民事义务。
第八条：如在此次活动中，乙方因个人行为导致其自身人身、财产损失或对第三方造成人身、财产侵权，损失及赔偿结果由乙方自行承担。（如活动前、中、后发生个人物品的损坏或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。）
第九条：乙方清楚知道车辆行驶过程中及中途游览过程中是有潜在危害的。活动中会有意外受伤，心脑血管疾病发作等，乙方自愿参加本次出游活动。因此，乙方同意承担和接受任何和所有的伤害的风险。并且，乙方免除甲方的法律责任。
第十条：到达目的地后，甲方如发现参与者无论任何原因不能完成此次活动，均在活动结束前有权要求乙方退出活动，如出现意外事件、意外事故等，责任均由乙方本人承担。
第十一条：乙方如有特殊情况需要中途离开务必通知甲方负责人，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。在活动中若乙方私自离队，造成的一切人身、财产侵权，损失均由乙方本人承担。
第十二条：如在活动中乙方因为违反相关法律法规的行为造成第三方受损的，由乙方单独承担所有法律责任，与甲方无关。
第十三条：本协议自甲乙双方签订之日起生效。协议一经签署立即生效直至本次活动结束。协议签订后不能撤销，受法律保护。
第十四条：本协议如在履行过程中发生争议，由双方协商解决；协商不成的，任何一方有权向乙方住所地人民法院起诉。
第十五条：本协议一式两份，双方各执一份，每份均具有同等法律效力。
第十六条：本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商确定。
甲方(盖章)：
法人代表签字：
日期：
签订地点：
乙方(盖章)：
法人代表签字：
日期：
免责协议书 篇2
一、声明：
1、该协议的目的是为了活动发起人、参与组织者、领队（以下简称：发起者）和报名参加活动的同行成员（以下简称：同行成员）明确知晓户外活动所存在的风险，提高参加活动人员的抗风险和自律能力，免除活动的发起人和同行成员在活动中出现的相关赔偿及法律连带等责任，让户外活动更加安全、健康、快乐。
2、活动中，对于违反国家相关法规、恶意侵犯他人合法权利或其它涉及犯罪行为的事实，不在本协议范围内，必须由行为相关人承担相应的法律责任。
3、凡报名参加活动的成年人，均承诺：自己是具有完全民事行为能力的人，均已经仔细阅读和完全理解并同意接受本《户外活动免责协议书》的全部条款，并需在参加每次活动前（集合时）在本协议上“活动参加人签名”处签属真实姓名后方可参加活动。
4、凡希望参加活动的未成年人，其法定监护人或该法定监护人委托的监护人员（以下简称：监护人）必须同意并陪伴该未成年人参加活动。监护人为其本人和其监护的未成年人报名参加活动，所有流程与第3条相同。监护人承诺：承担其监护的未成年人一切人身和财产的责任，对该未成年人的一切行为承担责任，保证该未成年人听从监护人的要求、按照相关的规范和安排行为。
在以下文字中，所有上述参加活动的人员包括但不限于成年人、监护人和未成年人，在本免责书项下共同被称为“我”和/或“你”。
5、本协议为相关责任的豁免、权利的放弃、风险的承担和免赔的协议。如果在本协议上签字，即表示：你已经完全知晓、理解和同意接受本《户外活动免责协议书》全部条款，你完全放弃向活动发起者请求赔偿和提起诉讼的权利；永远免除对每次活动发起者的赔偿及法律连带责任。
二、活动情况：
活动计划时间：年月日至年月日
活动项目：（以下简称：本次活动）
三、风险的承担：
活动参加人承诺：我参加本次活动是完全自愿的，以签署本有关豁免、权利放弃和风险自担的协议为前提要件的；
我知晓：活动的发起者只是活动的联系人，并非职业的领队、向导或有许可证的急救人员；
我知晓：活动的发起者可能并没有参加过包括但不限于户外活动的课程或急救（包括野外）的培训，不具有处理此些事件经验；
我知晓：发起者没有任何义务也不能对我负任何责任。
四、关于豁免责任，放弃权利和赔偿的协议内容：
1、知悉和服从保证：
本次活动非商业活动，非旅行社组团旅游，也非赢利性质自助游活动；是属于个人设计的出行日期及路线，活动性质仅限共同爱好者自愿参加、共同参与、风险自担、责任自负；
全程遵循“自助、互助、费用AA分担、环保”的原则；发起者和同行成员一样，也是自愿参与者，对其他参加者没有绝对的管理和支配权力；
对于活动中突发的一切足以影响到大家切身安全和利益的因素等重大事项尚需同行成员共同商定；
活动中发起者仅有义务对全队活动进行组织协调，同行成员有义务服从活动的整体安排。
2、风险承担和损害赔偿保证：
我清楚地知道：户外运动不同于常规的旅游活动，采取的线路也不是一般的常规旅游线路，有时气象条件也非常规，而是具有一定的探险性质；该项运动本身最大的特点在于其具有一定的风险性；活动安排的时间是估算时间，实际活动时间可能出现较大的差异；
报名前，我已详细阅读了包括但不限于本次活动的公告、计划、行程、注意事项等内容和本《户外活动免责协议书》的全部条款，并经过合理判断，同意接受本次活动的全部安排、计划和本《户外活动免责协议书》全部条款，同意自行承担本次活动的所有风险和后果；包括交通工具及其他第三方设施带来的风险；如果由于我的行为和我的参加而导致了第三方的财产损失或人身伤害，我同意在责任范围内就该等损失和伤害进行赔偿。
3、人身损害保证：
我知道：参加本次活动及该活动所涉装备的使用等等事项都有潜在危险，可能会受到身体损伤、瘫痪、甚至死亡的风险；我自愿参加本次活动、使用活动所涉的装备，如果因为在参加本次活动中受到伤害，我将自行承担和接受任何可能对我身体造成损害甚至死亡的风险，并且放弃追究和要求发起者赔偿的权利，同时我永远免除本次活动发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。
4、身体和精神保证：
本次活动可能对身体和精神方面都有一定考验，可能在拥堵的城市道路上、在恶劣天气中进行，也可能远离救助和医疗服务地点，短时间（或24小时）内无法得到救援，也有可能遇到包括但不限于跌坠、落石、冰崩、雪崩、闪电、过河、失温、冻伤、咬伤、刺伤、犬咬、野兽等袭击及各种意外伤害，甚至死亡；
我清楚地知到：活动发起者无法全面预见该活动中所有的风险和不利，我知道：以上所列的风险并不完全包含本次活动中的所有可能的风险；
当我万一遇到上述伤害后，所有救援、救助和医疗等等全部费用全部由我自行承担，活动的发起者和同行人员不承担所发生的一切费用和法律连带责任；同时我永远免除本次活动的发起者和同行成员的赔偿和法律责任，并不仅限于以上所列的风险中。
5、驾驶保证：
如果此活动往返是自驾或包车出行，同样存在较大危险，我清楚地知道：我已经被提供了自由选择的权利，我同意乘座和自驾；
一旦发生交通事故和受到伤害，甚至死亡，我同意只在该车已投保的保险范围额度内接受赔偿，不再另行向该车主人（或司机）索赔；
如我是车主（或司机）受到伤害，甚至死亡，我也同意只在该车已投保的保险范围额度内接受赔偿；
发起者和其它成员不承担任何赔偿和法律责任；我永远免除本次活动发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。
6、保险保证：
我清楚地知道：本次活动发起者不是保险公司，没有义务为我购买意外保险等险种，我知道自己购买保险的意义；
我知道发起者已在活动内容中提醒我本人，在活动开始前我已了解了保险类别并已购买保险；
对于活动中可能出现的`意外事故，可由投保的保险公司承担相应的责任。我同意只在保险公司已投保的保险范围额度内接受赔偿。
7、自身健康保证：
在此我谨宣布：我自己身体健康，适合参加本次活动，没有那些会影响我参加本次活动或使用装备的疾病和潜在疾病；
我至少将通过：注意环境、注意我的身体和精神状况、注意所有与安全相关的衣物和装备的适用状况、只参加那些自己精神和身体能力之内的活动等等措施来减少我的风险；
我清楚地知道：我的安全是我个人的责任，取决于我的警惕和良好的判断；
我同意和保证，如果任何时候我认为是不安全的，我会立刻中断活动的进行。如我在活动中发生各种疾病或伤害，甚至死亡，我同意放弃追究和要求赔偿的权利，同时我永远免除本次活动发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任。
8、救助保证：
当由于出现各种意外事故、突发气候变化和急性疾病等不可预测因素造成身体损害时，发起者和同行成员有义务尽力救助，但如果造成了不可逆转的损害，我同意放弃追究和要求赔偿的权利，同时我永远免除本次活动发起者和同行成员的赔偿及法律连带责任；
我完全理解：在同伴需要协助的时候，我将配合协助发起者及同行成员尽力协助我的同伴，但这必须满足的前提是：在我的判断中，这是自己力所能及的范围内，并且不会给自己带来不合理的危险；
我进一步理解到：我没有法律上的责任去协助别人，同时，发起者以及我的同伴或者其他成员也没有任何法律上的责任来协助我。
9、利害关系人同意保证：
我知晓：报名前必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，知道并同意接受本协议全部条款后，才能报名参加本次活动，报名后视同其家属也已知情并同意；
我知晓：一旦签署，本协议即生效，也知晓本协议所有条款对我的继承人、近亲属、执行人、管理人、个人代表和转让人同样有效；代为签名者视为已被授权，否则由代签人承担后果。
10、我在此特别声明：
我已阅读和理解以上声明和全部条款内容；我理解参加本次活动相关的风险；我同意承担由于选择和参加本次活动可能附随的全部责任；对于参加本次活动而引发或与之连带的任何损害导致的法律要求（包括第三方的法律要求），我永远免除本次活动中发起者和同行成员、任何第三方户外运动网站、注册或非注册组织的赔偿及法律责任，但加害方出于故意或本协议有特别规定的除外。
11、协议范围：
凡是报名参加者均视为已经阅读、理解，并完全接受该协议条款；该协议自集合报到签字后开始生效。
12、定义：
本协议所称的“活动”包括但不限于：徒步、骑自行车、登山、骑马、攀岩、攀冰、滑雪、滑冰、涉水、游泳、郊游、途中乘车、住宿（露营）、就餐、球类，以及从事这些活动的事前准备活动和训练等等。
本人确认在签署前，协议文本就已加盖骑缝章；本人同意接受协议全部条款，受条款约束。
活动参加人签名（未成年人可由本协议所称“监护人”签名）：
免责协议书 篇3
甲方： 公司
(以下简称甲方)
乙方：公司员工家属(以下简称乙方)
一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担(儿童免费)。
二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。
三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。
四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署《红螺寺一日游出游活动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。
五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。
六、参加活动的'员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。
七、凡是共同出行的钓友必须签署《自助钓鱼、出游活动安全免责协议书》。
八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束
协议人：xuexila
日期：XX年XX月XX日
免责协议书 篇4
甲方： 公司
（以下简称甲方）
乙方：公司员工家属 （以下简称乙方）
一、此次活发动 工家属 成年人均采纳自费制度，即出游个人产生 的相关费用由其个人承担。
二、红螺寺一日游运动 为非盈利性质运动 ，并有必然潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任 均由本人承担。
三、红螺寺一日游运动 是个人自愿参加 的运动 ，建议员工家属 自行购置 出游人身意外保险。
四、起程 前所有参加 运动 的员工家属 必须 供给 真实的本人姓名+电话号码（以及紧急 事件接洽 电话），签订 《红螺寺一日游出游运动 安全免责协议 书》，甲方及组织者不承担负 何法律、经济及一切连带责任 。
五、如运动 前、中、后产生 个人物品的坏损或丧失 、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济丢失而产生 的任何法律责任 和相关的费用。
六、参加 运动 的.员工家属 如有特别 情况 需要 中途离开 务必通知组织者，声明自愿离开 ，离队后的安全、经济及一切连带责任 自傲 。
七、凡是共同出行的钓友必须 签订 《自助钓鱼、出游运动 安全免责协议 书》。
八、该协议 生效日期为双方签字日期，协议 一经签订 立即生效直至本次运动 收场 。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
免责协议书 篇5
车辆转让协议书
甲方(转让方)：________ 公民身份号码：________________
乙方(受让方)：________ 公民身份号码：________________
根据相关法律法规规定，甲乙双方经过友好协商达成一致。甲方将其所有的富路FL175ZK型摩托车使用权转让给乙方，就转让相关事宜达成如下协议：
一、转让形式：乙方支付给甲方人民币__________元整(￥_____元)作为该车使用权转让费，在本合同签订后乙方一次性将转让费支付给甲方。
二、转让车辆相关信息：
1、车架号：__________;2、发动机号：__________ ;3.、车牌号：_________
三、本协议签订后甲方协助乙方到车辆保险缴纳单位将保险受益人变更为乙方，相关费用由乙方支付。
四、本车使用权转让期限_____年，即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止，期满后顺延。
五、自本协议签订即车辆交付给乙方使用之日起，由于乙方或乙方将车辆出借给他人而造成的一切法律责任均由乙方承担。
六、乙方保证其使用车辆期间遵守相关法律法律规。
七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。自签订之日起生效。
甲方：________ 乙方：________
_____年_____月_____日
免责协议书 篇6
甲方： 学院
乙方： （研究生)
乙方系学院 专业 级 士研究生在甲方为乙方提供校内宿舍床位的情况下，乙方放弃住校内而向甲方提出在校外住宿申请。经与学生本人谈话后，甲方批准乙方在校外住宿。为督促乙方养成良好的校外生活习惯，不断提高安全防范意识，加强自律，顺利完成学业，现为明确甲乙两方的责任与义务签订如下协议。
一、乙方和甲方的责任和义务
1、乙方在校外住宿生活期间，必须遵守学校及学院的各项规章制度，服从甲方的管理。不得以方便校外生活、实践等由违反校纪校规。按时作息，及时完成培养方案中的各项要求，并积极参加学校、学院和班级的集体活动。不得从事有损于学校及学院和班集体形象的活动。
2、乙方在校外生活期间，个人的人身、财产安全由乙方负完全责任，甲方不承担任何责任。乙方应不断提高安全防范意识和能力。甲方应熟悉乙方在校外的住宿地点及联系方式，甲方有义务提醒乙方不断提高安全防范意识。
3、乙方有义务以书面形式向学院管理者、导师汇报自己近阶段的学习生活和思想情况，同时保持与甲方的信息畅通。
4、乙方有义务提供真实、有效的住宿地点及联系电话，必须在学院登记注册；如有变动，须及时向甲方告知。
5、若乙方违反任一上述规定和校纪校规，甲方有权给予警告。
二、甲方的责任与义务
1、甲方对乙方的.校外申请程序负责，做到规范和从严审批。
2、甲方对乙方提供的相关资料要认真审查，逐一登记，动态修改。
3、甲方对乙方要通过定期和不定期相结合的走访、电话联系等多种形式的检查，密切关注乙方的思想动态，定期检查乙方的学业。
此协议一式两份，甲乙两方各执一份，一经签定，立即生效。
甲方签字（盖章）：
乙方签字：
联系电话：
年月日
免责协议书 篇7
（承包人）：
鉴于你方作为承包人已经与月日签订了（工程名称）《建设工程施工合同》包人的申请，我方愿就发包人履行主合同约定的工程款支付义务以保证的方式向你方提供如下担保：
一、保证的范围及保证金额
1. 我方的保证范围是主合同约定的工程款。
2. 本保函所称主合同约定的工程款是指主合同约定的除工程质量保证金以外的合同价款。
3. 我方保证的金额是主合同约定的工程款的
二、保证的方式及保证期间
1. 我方保证的方式为：连带责任保证。
2. 我方保证的期间为：自本合同生效之日起至主合同约定的工程款支付完毕之日。
3. 你方与发包人协议变更工程款支付日期的'，经我方书面同意后，保证期间按照变更后的支付日期做相应调整。
三、承担保证责任的形式
我方承担保证责任的形式是代为支付。支付工程款的，由我方在保证金额内代为支付。
（发包人名称）（以下称“发包人”）于年（以下称“主合同”），应发包人未按主合同约定向你方。
四、代偿的安排
1. 你方要求我方承担保证责任的，应向我方发出书面索赔通知及发包人未支付主合同约定工程款的证明材料。索赔通知应写明要求索赔的金额，支付款项应到达的账号。
2. 在出现你方与发包人因工程质量发生争议，发包人拒绝向你方支付工程款的情形时，你方要求我方履行保证责任代为支付的，相应条件要求的工程质量检测机构出具的质量说明材料。3. 我方收到你方的书面索赔通知及相应的证明材料后７天内无条件支付。
五、保证责任的解除
1. 在本保函承诺的保证期间内，自保证期间届满次日起，我方保证责任解除。2. 发包人按主合同约定履行了工程款的全部支付义务的，自本保函承诺的保证期间届满次日起，我方保证责任解除。3. 我方按照本保函向你方履行保证责任所支付金额达到本保函保证金额时，自我方向你方支付（支付款项从我方账户划出）任即解除。
4. 按照法律法规的规定或出现应解除我方保证责任的其他情形的，我方在本保函项下的保证责任亦解除。
5. 我方解除保证责任后，你方应自我方保证责任解除之日起作日内，将本保函原件返还我方。你方未书面向我方主张保证责任的， 2保证责个工需提供符合之日起。
六、免责条款
因你方违约致使发包人不能履行义务的，我方不承担保证责任。
2. 依照法律法规的规定或你方与发包人的另行约定，免除发包人部分或全部义务的，我方亦免除其相应的保证责任。
3. 你方与发包人协议变更主合同的，如加重发包人责任致使我方保证责任加重的，需征得我方书面同意，的保证责任，但主合同第4. 因不可抗力造成发包人不能履行义务的，我方不承担保证责任。
七、争议解决
因本保函或本保函相关事项发生的纠纷，成的，按下列第2 种方式解决：
（1）向项目所在地仲裁委员会申请仲裁；
（2）向项目所在地人民法院起诉。
八、保函的生效
本保函自我方法定代表人担保人：（盖章）
法定代表人或委托代理人：
地址：
邮政编码：
传真：
年月日
否则我方不再承担因此而加重部分条?变更?约定的变更不受本款限制。
可由双方协商解决，协商不
签字并加盖公章之日起生效。 （签字）
（或其授权代理人）
免责协议书 篇8
甲方： 乙方：
以下均以甲方乙方代替
以上所有资料均真实有效，由甲方本人提供给乙方。如果操作过程中，出现所提供资料中存在虚假信息而导致融资失败或下款后无偿还能力，均由甲方承担后果。
甲方签字(盖章)： 身份证号码： 联系方式：
日期： 年 月 日
乙方签字(盖章)： 联系方式：
日期： 年 月 日
免责协议书 篇9
一．所有驾车旅行活动均为非盈利性质的自助游，活动中存在着一定的不可预测的危险性，各个参与者必须有较强的自立能力及较强的集体团队精神，并对自身个人的安危负责。参与者参加活动前必须要与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时告知并同意该免责声明。参与者参加活动后视作参与者家属也已知情并同意，如有意外后果由参与者本人自行负责。
二．参与者在参加活动前要认真了解、学习各项驾驶技术、安全规则与团队约定，在此参与者必须同意，如果因为参加户外活动中（包括途中）因意外而受到伤害的话，放弃对其他参与者追究和要求赔偿的权利，同时永远免除同队其他人的法律责任。
三.旅游过程中可能发生一切不可预知的危险，后果包括财产损失、人身损害，甚至死亡。各参与者应自行判断和预估危险性并决定是否参加。各参与者对自身安全负责，不对其他参与人承担任何安全提示、照顾、看管义务。各参与者对是否参与本次活动，在活动中是否中途退出、旅游路线、交通方式等有完全的.自由选择权，参与者同意承担由自己选择而引起的相关的风险和责任。
四.参与者要清楚理解并知道身体活动和车辆装备的使用是有潜在危害的。也要理解驾车活动也包含有导致受伤，心脏病和甚至死亡的风险，要知道有可能涉及危险。因此，参与者一定要同意承担和接受任何和所有的伤害的风险，甚至死亡的风险，并且，永远免除本次活动同行参与者的法律责任。
五.由于驾车旅游属高风险活动，亦不能保证不发生交通意外或事故。如发生交通意外或事故造成人员伤亡的，自己负责治疗和处理交通事故带来的伤害。考虑到驾车有一定的危险性，强烈建议参加者自行购买人身意外伤害保险。
六.所有参加本次活动的人在本协议上签字即视为已阅读并清楚了解上述内容，同意上述约定。
参与人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿; 驾驶证号 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
驾照有效期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；联系电话 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿；
参与者（签名、签章）：
日期：
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