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民事侵权调解协议书

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民事侵权调解协议书

　　甲方：___________________年龄：___________________住址：___________________身份证号码：___________________

　　乙方：___________________年龄：___________________住址：___________________身份证号码：___________________

　　丙方：___________________

　　丁方：___________________

　　甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就年龄：________年_____月_____日发生在_____方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

　　一、各方确认甲方于________年_____月_____日在工作中于工地受伤，后丙方垫付甲方_____万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；

　　二、甲方于________年_____月_____日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；

　　三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即_____方责任为_____%，_____方责任为_____%，_____方责任为_____%；

　　四、_____方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币__________元整（大写：_______________万元）；_____方支付方垫付甲方的各种费用_____元（大写：__________万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

　　五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式_____份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

　　甲方（签字）_______________

　　乙方（签字）_______________

　　丙方：_______________

　　丁方：_______________

　　见证人（签字）_______________

　　签约日期：________年_____月_____日

　　签约地点：_______________

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