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医院医保工作计划

2018医院医保工作计划

　　2018年，我中心将在县委、县政府和县人力资源和社会保障局的领导下，深入贯彻落实科学发展观，践行“XX大精神”，按照建设人民满意的社会保险经办机构的要求，坚持以人为本，开拓创新，强化管理，提升服务的根本方针，努力做好各项工作。现根据中心2018年工作安排和业务实际拟定如下工作计划安排，力争开创医保工作新局面。

2018医院医保工作计划

　　一、抓好征收扩面工作，确保全面完成目标任务。

　　(一)进一步扩大职工医保覆盖面。抓好非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员参保工作，继续做好关闭破产企业退休人员、困难企业职工以及领取失业金人员等困难群体的参保工作。

　　(二)全力抓好居民医保参保登记工作。进一步做好城镇居民参保工作，确保应保尽保;巩固中小学生参保，抓好新生儿参保和参保居民的续保工作，积极组织动员未参保居民参加居民医保，居民医保覆盖面达95%以上。

　　(三)抓好工伤生育保险扩面工作。通过《社会保险法》的深入贯彻实施，进一步扩大工伤生育保险覆盖面，继续推动高风险企业和建筑行业参加工伤保险;继续推进机关事业单位工伤保险工作。

　　二、突出重点，依法加强和规范医疗保险管理。

　　(四)做好《社会保险法》的贯彻和实施工作。加强对《社会保险法》的学习和普及宣传，结合工作实际抓好医疗保险法规政策的贯彻实施工作，引导群众知悉社会保险权益，引导用人单位遵守社会保险法律义务，增强全社会学习、掌握、运用《社会保险法》的自觉性。

　　(五)加强对定点医疗机构的管理。健全定点医疗机构管理机制，进一步完善定点医疗机构服务协议，做好2018年度定点医疗机构《服务协议》签订和监管工作。加强医疗费用审核管理，重点加强对慢性病定点机构的监管，加强检查、稽核及考核工作，加大事前和事中监管工作力度。实施定点医疗机构分级分类管理。

　　(六)深入开展医疗保险稽核工作。依法开展医疗保险反欺诈工作，建立和完善日常审核、重点监控、举报调查与反欺诈联动的工作机制，加大对参保人员、定点医疗机构骗保行为的惩处力度，加强对职工医保个人帐户的管理，严格查处各类医疗保险违规行为。开展专项的支付稽核和内控稽核，认真做好稽核统计工作，按时上报统计报表、稽核材料。

　　三、强化管理，深入扎实做好各项业务经办工作。

　　(七)规范医疗、工伤、生育保险经办规程，提升经办服务水平。认真贯彻落实XX大会议重要精神，切实维护职工合法权益，规范医疗、工伤、生育保险工作规程和操作流程，建立高效、快捷、便民的医疗、工伤、生育保险服务体系，推动全县医疗、工伤、生育保险工作健康、有序发展。

　　(八)加强信息系统的管理和维护。以提高医疗保险经办能力和服务质量为着力点，以标准化管理为目标，适应新政策、新业务的需要，进一步加强医保网络系统的安全管理，加强权限管理和数据修改痕迹管理。

　　(九)全面实行以医疗、生育保险总额控制为核心的支付方式改革。总结20XX年经验，根据2018年征收预算，以及两项基金20XX年使用情况，根据《怀宁县基本医疗保险付费总额控制结算管理暂行办法》强化2018年的基金付费总额控制额度的预算，对定点医疗机构实施住院费用总额控制。继续推行定点医疗机构费用控制谈判机制，开展按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等多种形式相结合的付费方式，控制医疗费用不合理增长，确保基金收支平衡。

　　(十)推进基本医疗保险异地结算工作。以人为本、突出重点、循序渐进、多措并举，以异地安置退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便必需异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。

　　(十一)稳步推进大病补充保险工作。根据《关于开展城镇基本医疗保险大病补充保险工作的意见》(宜人社发〔20XX〕19号)认真组织实施城乡居民大病保险，坚持“以人为本，统筹安排;政府主导、专业运作、公益为先、责任共担、广泛公开、多维监督、稳妥推荐、持续发展”的原则，不断完善工作措施，确保大病保险长期稳健运行。

　　(十二)组织实施慢性病门诊医疗费实时结算工作。为方便我县参保人员(含职工和居民)的慢性病门诊费用结算，简化报销流程，根据县人社局转发《关于提高我市基本医疗保险慢性病门诊补助待遇的通知》的通知(怀人社发[20XX]140号)、《关于印发〈安庆市基本医疗保险慢性病药品目录(20XX年版)〉的通知》(宜人社发〔20XX〕14号)、《关于切实做好我市定点零售药店管理工作的通知》(宜人社秘[20XX]174号)等文件精神，决定自2018年4月1日起将慢性病门诊医疗费实行本地实时结算，异地(含异地居住、异地购药)每年集中到中心审核报销。

　　(十三)做好医疗保险慢性病待遇申请医疗专家鉴定工作。当前，我国已经进入慢性病高负担期，具有“慢性病患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点。为充分释放医改红利，让广大参保对象享受应有的医疗保险待遇，进一步降低参保慢性病患者医疗费用个人负担比例，保障其门诊医疗待遇和合理医疗消费需求，我县根据上级人社部门的统一部署和医疗保险基金运行的实际情况，结合广大慢性病患者的基本医疗需求，不断扩大、调整慢性病种类和补助标准，逐步提高报销金额及报销比例，同时进一步规范了慢性病鉴定程序和标准。

　　(十四)加强医疗、工伤、生育保险业务档案管理，推进标准化建设。认真贯彻落实人力资源社会保障部和国家档案局制定的《社会保障业务档案管理规定(试行)》，建立健全医疗、工伤、生育保险档案管理制度，规范档案收集、整理、鉴定、统计、保管、利用等，全面加强业务建设，逐步实现医疗、工伤、生育保险业务档案管理制度化、规范化、标准化，确保今年6月份全面完成业务档案达标验收工作。

　　(十五)继续做好2018年度城镇居民医保参保缴费工作。为顺利推进城镇居民基本医疗保险参保工作，中心将努力做好以下几点：一是明确责任、明晰任务，建立健全县、乡镇、社居委联动的工作机制;二是突出重点、创新思路，通过推行学生整体参保工作模式确保工作实效;三是通过参保告知书、电视讲话、报纸专栏、专题新闻、宣传横幅、宣传车等多种形式宣传居民医保政策，营造良好的工作氛围，;四是精心组织、强化督查，层层落实，责任到人，突出抓好工作进度。

　　(十六)做好城镇职工医保退休人员基数调整工作。退休人员的工资基数调整关系到全县参保退休人员的切身利益，中心将严格按照《社会保险法》的要求，认真做好年度城镇职工医保退休人员基数调整工作。

　　(十七)按照县委、政府要求，搬迁政务中心办公。为实现 “高效、安全、准时”的搬迁目标，方便参保人员及时办理相关业务，按照县委、政府要求，中心一是精心组织，强化领导，二是细化责任，保障安全，三是克服困难，完成搬迁，确保3月底及时到位办公。

　　(XX)做好工伤、生育保险管理服务等工作。积极推进生育保险市级统筹，生育保险实现系统结算，统筹区域内医院同一等级同一待遇。工伤保险实行按浮动费率缴费，积极推进工伤康复工作。

　　(十九)做好离休干部医疗保障工作。合理确定离休干部统筹标准，做好离休干部医疗费用结算及下年度费用预算安排工作，切实加强离休干部医疗服务管理，提高服务效能。

　　四、开拓创新，提高基本医疗保险管理服务能力

　　(二十)创新服务方式，提高服务效能。积极推进金保工程建设，努力提高办事效率和服务水平。积极配合推进社区医疗卫生服务体系建设，探索建立社区劳动保障平台与社区卫生服务机构之间信息共享和协同管理服务的工作机制。

　　(二十一)加强自身建设。按照经办管理服务“法制化、精细化、信息化和规范化”的要求，加强经办人员政策知识的培训和业务能力建设，提高经办能力和服务水平，适应全民医保的新要求。以机关作风和机关效能建设为核心，贯彻执行效能政府四项制度，进一步转变工作作风，加强学习型、创新型、服务型机关建设，继续抓好创先争优活动的实施。认真落实党风廉政建设责任制，加强政务公开，大力推进阳光医保、效能医保和服务型医保的建设，提高医保队伍的执行力、创新力和凝聚力,促进各项工作运转协调、行为规范、公正透明、廉洁高效，努力开创社会保险工作新局面。

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