工伤赔偿申请书
在这个高速发展的时代，很多场合都离不了申请书，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。你还在为写申请书而苦恼吗？以下是小编帮大家整理的工伤赔偿申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
工伤赔偿申请书1
申请人：赵家传，男，48岁，住 。
委托代理人：王松柏，xx事务所律师。
被申请人： 。
法定代表人：吴明，公司经理。
公司地址： 。
申请请求：
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵家传
20xx年9月24日
工伤赔偿申请书2
本人xxxx工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资x元。在xx工地上，于x年xx月xx日早晨8点左右在xxx高处坠落腰部摔伤。
由公司项目部经理x指派xx，木工班长xx指派xx、架工xx三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗，且垫付第一次医疗费用。
经医院确诊为xx、xx。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：
1、停工留薪工资：xx元
2、生活护理费xx元
3、医疗费：xx元
4、交通费：x元
5、营养费：x元
6、工伤补偿金：x元
以上个项目合计：xx元。
工伤申请人：
20xx年xx月xx日
工伤赔偿申请书3
申请人：______，男，汉族，______年___月___日生，___省___县人，现住_________。身份证号码：____________
被申请人：_________，男，___年___月___日生，___省___县人，现住_________身份证号码：_________
申请事项：
（一）申请强制执行（20______）___民初字第______号民事判决书所确交的被申请人支付申请人_________元。
（二）费用由被申请人承担。
事实与理由：
______年申请人起诉被申请人，______市人民法院（______）___民初字第______号判决书判决被申请人还款_________元，被申请人上诉二审法院驳回上诉，维持原判，现判决已生效，申请强制执行。
此致
_____市人民法院
申请人：
_________年___月___日
工伤赔偿申请书4
甲方： 公司
乙方：
性别
年龄
身份证号：
住址：
联系电话 ：
乙方于 年 月 日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：
一、赔偿金额：甲方已经向乙方支付医疗费 ，护理费，停职留薪，住院伙食补助费，乙方不得主张上述费用。甲方在向乙方一次性支付 元，赔偿项目包括一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金，津贴等。乙方不得再向甲方主张其他权利。乙方在签订本协议时已将全部款项 元取得。
二、乙方应将涉及本事故的.医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。
乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
三、违约责任：
因任何情形一方违约，应当向对方支付 元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。
甲方：
乙方：
时间：
时间：
签订地点：
工伤赔偿申请书5
申请人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，汉族，北_________________区_________________公司职工，住_________________区_________________街道_________________楼_________________单元_________________号，电话：________________
被申请人：_______________有限责任公司
地址：________________区_________________街道_________________号
法定代表人：________________
职务：________________
电话：_________________
邮编：______________
申请事项和理由：
申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结，下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书，并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的.债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
_________________区人民法院
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附件：_______________人民法院民事判决书1份
工伤赔偿申请书6
申请人：_________，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住__________________。
请求事项：
1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的'照顾。
2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：____________
在_________年9月28日下午3时30分左右，_________所长驾驶晋HW6699轿车带领_________、______去新寨乡______清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被______驾驶的拉煤大车发生车祸，造成_________死亡；_________、______受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，______负事故的全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于_________年12月8日作出（_________）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
申请人：_________
_________年______月______日
工伤赔偿申请书7
申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。
被申请人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，职务：_________________。
申请请求：
一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金________元,一次性伤残就业补助金________元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴_____年_____月至_____年_____月期间的社会保险;不能补缴的'，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金________元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费________元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资________元。
事实与理由：
申请人________于_____年_____月入职被申请人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经________劳动能力鉴定委员会评定为________级伤残。根据《工伤保险条例》及《________工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作________个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_____年_____月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!
此致
敬礼
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
工伤赔偿申请书8
申诉人：__，男，汉族，39岁，系常熟市__工具公司职工，住沙家浜___。电话：
被诉人：常熟市__工具有限公司。
法定代表人：____，系该公司总经理。
住所地：沙家浜镇。
仲裁请求：
1、由被诉人承担经济补偿金7000元。
事实与理由：
申诉人于20__年到__工具厂上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20__年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。
根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即7_1000元=7000元的补偿金。在签定劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签定合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法（劳动部20__年12月3日发布）第十条规定：用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的`，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。
2、未依法为劳动者缴纳社会保险费的；用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。
综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。
此致
______市劳动争议仲裁委员会
申诉人：马__
__年____月_____日
工伤赔偿申请书9
申请人：王，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区xx公司职工，住北京市xx区xx街道楼单元号，电话：
被申请人：北京市有限责任公司地址：北京市朝阳区x街道号法定代表人：李职务：董事长电话：邮编：1000
申请事项和理由：
申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于x年xx月xx日已审理完结，下达了[]x法民初字第号民事判决书，并于x年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市x有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计x万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于x年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的.合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
北京市xx区人民法院
申请人：王
x年xx月xx日
工伤赔偿申请书10
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
被申请人：_________________公司法人代表：_________________联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）
案由：劳动争议纠纷仲裁请求：________事实与理由：_______（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的.、几级等等最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。
此致
_____________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
工伤赔偿申请书11
申请人：___________________________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________
请求事项：
1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在________年______月_______日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的.帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
工伤赔偿申请书12
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20______年11月17日上午9时许，申请人经赣b16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣b16333车主涂全南与贵公司签订的`《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
此致
______市劳动争议仲裁委员会
申请人：
______年______月______日
工伤赔偿申请书13
申请人：_____，性别_____，_____年_____月_____出生，汉族，_______公司职工，住___市____区__街道__楼__单元__号，电话：_________
被申请人：_____市______有限责任公司
地址：_____市_____区___街道___号
法定代表人：_____职务：_____
电话：________邮编：_____
申请事项和理由：
申请人______诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了_____民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告_____市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给______工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的'合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第_____条、_____条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤赔偿申请书14
申请人：
被申请人：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于x9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx9号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gx1号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[x0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日x市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的.相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
x市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
20xx年9月12日
工伤赔偿申请书15
申请人：_________，男、汉族、干部，________年____月____日出生，在_______县地税局三岔税务所工作，现住_______县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的'照顾。
2、赔偿受害人_________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：____________
在________年________月________日下午3时30分左右，_________所驾驶晋_______轿车带领_________、徐_______去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩_______驾驶的拉煤大车发生车祸，造成_________死亡；_________、徐_______受重伤。事故发生后，经_______县公安局交警大队认定，韩_______负事故的全部责任。申请人_________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住_______省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同_______年____月____日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于________年____月____日作出_______第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人_________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿_________医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：_________
________年____月____日
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