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托管安全协议书
在现在的社会生活中，需要使用协议的场合越来越多，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编整理的托管安全协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
托管安全协议书1
甲方：_________
乙方：_________
按照主管部门的规范化要求，经甲乙双方协商，甲方委托乙方办理股份托管确认工作，为做好甲方股份的托管与确认，明确双方的权利与义务，经甲乙双方友好协商，签订本协议，以资双方共同遵守。
第一条 甲方股本结构：根据_________字（_________）号文件批复，甲方股份总股本_________股，其中国家股（发起人股）_________股，占股份总数的_________％；社会法人股_________股，占股份总数的_________％；内部职工股_________股，占股份总数的_________％；社会个人股_________股，占股份总数的_________％。本次托管工作对_________股进行托管确认，超出部份乙方不予托管确认。
第二条 甲方在办理股份托管确认时应向乙方提供如下材料，并对其真实性和准确性负责：
1．关于股份公司批准成立的批文及重新规范后的批准证书；
2．关于股份公司股本结构的确认文件或批文；
3．公司章程及关于公司股东结构确认的会计审计报告；
4．股份公司证券业务联系人，电话，地址；
5．提供登记数据库磁盘两份（3寸软盘），经股份公司盖章确认的'与磁盘相对应的书面股东名册两份，磁盘数据库包含股东帐号，股东姓名，身份证号，持股数量，联系地址，登记日期，流水号等要素，每项要素需提供完整；
6．股份公司股票样本及其它可能的股金收据样本并对股票或股金收据各要素进行说明；提供股票发行时所使用的印鉴及经办人名章；
7．提供在乙方办理托管手续的法人股东的各项资料（营业执照复印件加盖发证机关公章，法定代表人任职资格证书复印件，授权委托书原件，经办人身份证，股东帐号）；
8．历年分红派息情况，未分配红利处理方法。
第三条 甲方负责股份托管期间各种公告的发布，所发布任何公司凡涉及乙方权利义务的，应事先书面通知乙方，经乙方签章后方可发布。
第四条 股份托管时，股东提供材料不全或与原始股东资料不符的，一律先到甲方登记并开具有关证明后，再到乙方办理手续。
第五条 股份托管地点：_________。
第六条 股份托管时间：自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
第七条 费用：乙方按实际发行价总额0.3％向甲方收取托管登记费，本次共托管股份_________股，共计人民币_________元整，由甲方在_________年_________月_________日前一次性划入乙方指定银行帐户；股份托管后的次月乙方按每位股东0.5元／月向甲方收取服务月费，服务月费由甲方在每月1日前划入乙方指定银行帐户。
第八条 甲乙双方共同遵守本协议，任何一方不得单方面撤消。
第九条 本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。协商补充内容与本协议具有同等效力。
第十条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
第十一条 本协议经甲乙双方定代表人或其授权代表签署后生效。
甲方（盖章）：_________
授权代表（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（盖章）：_________
授权代表（签字）：________
_________年____月____
托管安全协议书2
甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国消防法》及《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》(公安部第61号令)，经双方(甲方：____乙方：____)
共同协商同意，甲方现委托乙方负责甲方内的消防安全管理工作。
甲方责任：
1、贯彻执行消防法规，保障单位消防安全符合规定，掌握单位消防安全情况。
2、将消防工作与单位生产、经营和管理活动统筹安排，批准实施年度消防工作计划。
3、提供符合消防安全的建筑物及便利的消防安全管理环境。
4、为单位的消防安全提供必要的经费和组织保障。
乙方责任：
1、拟订年度消防工作计划，组织实施日常消防安全管理工作。
2、组织制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程并检查督促落实。
3、拟订消防安全工作资金投入和组织保障方案。
4、组织实施防火检查和火灾隐患改正工作。
5、组织实施对甲方消防设施，灭火器材和消防安全标志的维护保养，确保完好有效，确保疏散通道和安全出口的畅通。
6、组织管理专职消防队和义务消防队。
7、在双方员工中组织开展消防知识，技能的宣传教育和培训，组织灭火和应急疏散预案的实施和演练。
8、甲方委托的`其它消防安全管理。
乙方每月应向甲方汇报消防安全工作情况，及时提出涉及消防安全工作的重大问题。
甲、乙双方可在本协议基础上签定委托管理的经济合同，所签经济合同条款不应与本协议相抵触。
甲方：(盖章)
乙方：(盖章)
负责人签字：
负责人签字：
____年____月____日
托管安全协议书3
甲方：
名称：_________
住所：_________
乙方：
名称：_________
住所：_________
鉴于：
1．甲方为依法有效存续的_________，作为乙方的第一大股东，拟将下属_________，委托乙方经营管理。
2．乙方为经_________省人民政府批准设立的股份有限公司，拟通过上述资产托管经营完成甲、乙双方商定的各项经济指标，并在此过程中，以资产运营的各种形式将托管资产逐步纳入乙方。
甲、乙双方经友好协商一致达成协议如下：
一、托管经营范围
自甲乙双方签属托管经营协议并生效之日起，甲方将其所拥有的_________公司（截止_________年_________月_________日，经评估后的净值为_________元）委托乙方经营。
二、托管经营期限
委托经营期限为自双方签属委托经营协议并经有关部门批准生效之日始，甲方将通过配股或其他方式将托管经营资产的产权逐步纳入乙方，待委托经营资产的产权全部进入乙方后，委托经营期限届满，委托经营协议自然终止。
三、托管经营的`利润分配
双方约定，在资产托管经营实施后，被托管企业的资产收益权归乙方，由乙方以每年实际受托经营净资产的_________％向甲方支付管理费用。
四、托管经营的审批和认可
本协议所述托管经营已获甲方上级主管部门批准，乙方董事会通过，尚待乙方股东大会批准通过。
五、保证和承诺
1．乙方保证，自托管经营生效日期起，乙方将以正常的方法管理受托经营的资产及相关负债和经营其相关的业务。
2．甲方保证，除了已在财务报表和资产评估报告中所披露的负债外，以及除了甲乙双方在生效日期以后正常操作中所发生的负债外，在托管经营实施前，甲方委托经营资产没有其他实际的或已有的债务或责任。
3．甲方保证，在托管经营实施前，委托经营资产不附带有任何抵押、质押、留置或其它担保权益（财务报表和资产评估报告已披露的除外）。
4．甲方保证其委托给乙方经营的资产符合国家、行业的有关技术标准和质量要求。
六、违约责任：
1．甲方未能按本协议约定将托管经营资产全部、完整地移交给乙方，应负责赔偿对方因此而造成的损失，并按托管经营资产净资产值的百分之十承担违约金；
2．乙方未能按本协议约定将托管经营资产合法经营，应负责赔偿对方因此而造成的损失，并按托管经营资产净资产值的百分之十承担违约金。
七、争议的解决：
双方就本协议的履行有争议时，应通过友好协商解决。协商不成，任何一方均可向有管辖权的法院提起诉讼。
八、未尽事宜：
本协议如有未尽事宜，甲、乙双方可另行协商签订补充协议。
九、签署生效：
1．本协议经双方授权代表签字并加盖公章后生效。甲方保证将获得为签署本协议所必要的权利的授予。
2．本协议一式_________份，双方各持_________份。
甲方（盖章）：_________
授权代表（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（盖章）：_________
授权代表（签字）：_________
_________年____月____日
托管安全协议书4
为了确保学生在中心期间的人身安全，严格责任界限，健全中心教育; 家庭教育,社会教育一体化网络，根据教育部颁发发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我中心实际，特签订本安全协议书：
1、学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给中心，中心与学生只是教育管理关系，监护人应对学生进行安全教育和遵纪守法教育，学生在中心期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育.
2、学生造成他人人身或财产损害的，由其监护人承担赔偿责任，学生在中心期间发生损害赔偿纠纷，按本协议第3条处理。
3、学生在中心生活、学习期间，因第三人的原因造成身体受到伤害，一般由第三人承担赔偿责任;如能够证明中心有过错的，按中心过错的大小确定学校应承担的.赔偿责任;如给他人造成损害的，一般由学生承担赔偿责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。
4、符合下列条件即可确定中心无过错：
(1)损害事件的发生与中心的设施无关，或者虽与中心的设施有关，但中心的设施并无缺陷;
(2)中心或教师履行了应尽的教育管理职责，损害事件仍不可避免地必然发生。
5、学生放学后应立即离开中心回家，非中心或教师的原因学生在校内滞留、嬉戏玩耍，造成伤害的，中心不承担赔偿责任。
6、严禁教职员工侮辱、殴打、体罚和变相体罚学生，如因此造成后果的由教职员工本人负责或由教职员工和中心共同负责，中心还可根据情节对教职员工进行纪律处分，但教职员工履行职责，进行正常的批评教育，出现意外后果的，中心不负责任。
7、中心开展中心内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，中心应承担责任;因学生不听指挥，违背有关规定，造成意外伤害的，中心不承担责任。日常上课期间，学生未到中心或私自离开中心，中心应及时通知学生的监护人，学生因此造成社会危害或出现意外事故的，中心不承担责任。
8、学生应严格遵守交通规则，出现的，由肇事交通规则，出现的，由肇事方负责;在中心院内骑自行车，违反规定出现事故，中心不负责任。
9、中心严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮、火炮、玩锐刃钝器物，因此发生赔偿纠纷，一般由肇事者承担责任;如果肇事方或受害方能证明中心、教师明知有上述危险情形而不制止的，中心或教师承担部分责任。
10、中心必须加强校舍等设备设施的检查，及时清除隐患。若隐患不能及时清除的，必须加以封闭并增设警示标志，且对学生进行安全教育，若未消除隐患又无警示标志，又未对学生进行安全教育，造成学生伤害的，由中心承担赔偿责任。
11、严禁学生放学后或假日，私自到江河、深水潭、池塘、水库洗澡或游泳，造成意外事故，中心不负责任。
12、教职员工擅离工作岗位或虽在工作岗位但未认真履行职责，或违反工作要求和操作规程造成事故的，由擅自离岗或违反规程，失责的工作人员负责.。
13、学生在中心活动中发生安全事故或受到意外伤害，在学生投保的情况下中心有责任积极配合家长向保险公司申请索赔。
14、学生在已经投保情况下，发生安全事故后，受伤害的学生，其父母(监护人)不愿协商调解的，或经协商，调解不成的，可依法向人民法院提起诉讼。
15、本协议一式二份，双方各执一份，自签字之日起生效，有效期为学生在该本中心学习期间.
甲方:(盖章)
代表签字;
乙方(学生监护人)签字:
二0xx年 月 日
托管安全协议书5
为了切实保障学生的人身安全，预防和处理学生人身安全事故，严格责任界限，依据《中华人民未成年人保护法》 、《学生伤害事故处理办法》和有关条款结合我校实际，特签订本安全协议书：
一、校方的权利及义务
1、孩子放学后在公办校校门口（大雨天在教室）等候，由校方工作人员负责接孩子到托管校区。
2、校方工作人员从公办学校接孩子回北大学习帮托管教育实验基地校区以及送孩子返回公办学校路上，孩子须服从校方工作人员的管理，不得乱跑乱跳。若因校方工作人员工作疏忽导致的安全事故，由校方负责；若孩子自身的原因（自身事故或重大过失）导致的事故，由学生监护人负责。
3、校方必须为孩子提供符合安全标准的场地及其他教学设施，选聘具有执业资格的老师进行托管辅导。
4、校方为孩子提供安全卫生的食品，合理搭配饮食营养。若因校方工作原因造成的食品安全问题，责任由校方承担。
5、校方组织孩子开展娱乐游戏活动（含户外活动）时，应提前对学生进行相应的安全教育和可预见的安全防范措施，若因校方管理问题造成的安全事故，由校方承担安全责任。
6、校方严禁对孩子进行侮辱、殴打、体罚或变相体罚，因此造成的后果由校方负责，如因职责所需，对孩子进行正当的批评教育，孩子有突出反常行为时，校方应在第一时间与学生监护人取得联系，监护人应及时赶到，不得推诿拖延。
7、对于学生擅自离校等与学生安全直接相关的信息，学校发现或者知道，应及时告知学生的监护人。及时告知后，该生因脱离监护人的保护而发生伤害的，由监护人自己负责。
8、孩子在校方托管期间如发生严重病情（因孩子自身原因患病）需到医院就诊或住院时，校方应在第一时间通知学生的监护人并及时将孩子送往医院，所需费用由学生的监护人据实承担。
9、入托后校方与孩子建立临时管理关系，孩子的法定监护关系界定的监护职责，不因孩子入托而发生转移。
二、学生的监护人的`权利和义务
1、学生的监护人认可校方对学员的管理内容及方法，全面服从校方管理。
2、学生的监护人必须详细填写学生档案表。
3、学生若患有先天性疾病或其他疾病、有特异体质、容易产生并发症等情况，应在入学时以书面形式告知校方，以便给予一定照顾，若因隐瞒上述问题造成的后果，由学生的监护人承担。
4、学生的监护人应按时缴纳孩子入托时的首期托管费用和后续费用，不得无故拖延。
5、如学生或监护人有事，学生不能按时到托管班的，监护人务必提前告知校方。
6、学生的监护人应经常告诫学生严格遵守交通规则，注意返校、离校途中的安全。教育学生遵守校方的安全管理制度，孩子严重损害校方教学设施，或造成其他托管学员突出的人身伤害，由学生的监护人负责赔偿。告诫学生没有家长的陪伴，不得私自与小伙伴乘车外出。
7、每天托管结束，学生的监护人应准时接孩子回家，不得无故拖延时间。否则，按小时收取一定的延时费。
8、协议有效期限：学生的监护人办好入托手续、签订本协议之时起，到所交费用截止期为止。
三、未尽事宜再进行协商。本协议一式两份，双方各持一份，协议签字即生效。
校方代表： 学生的监护人： 签字时间：
托管安全协议书6
甲方：
乙方：
甲方为方便子女接受教育，经考察决定将现就读于学校的学生交由乙方托管。
为明确权利义务，经双方平等协商，达成协议如下：
一、甲方委托乙方在指定期间履行对学生的看护及教育管理责任。
乙方要以高度负责和敬业奉献的精神，为学生提供安全、适当、科学的学习与生活管理，使学生各方面素质得到全面的发展和提高。
二、甲方愿意接受本协议所约定的条件及守则，并委托乙方在紧急情况或不能联络甲方时代表甲方对学生作出合理的决定，并获得代表甲方签字的权利。
三、乙方在学生托管期间负责学生饮食及课外辅导等有关事宜，具体如下：
饮食：托管期间(午餐，晚餐)负责学生的饮食，约定正餐标准。乙方保证提供的饮食条件符合学生生长发育，确保学生的身体健康不因饮食条件受到影响。
课业辅导：负责每天督促学生完成作业，并在必要时给予相应辅导。
四、委托期限：自_______年___月___日至______年___月___日(或以学期为期限，如双方续约，可直接在此款后续签经双方同意，延长期限至______)。
五、报酬及支付方式：托管费_______元/月(辅导费______)，每月初预交纳。
甲方应以负责的态度按时交纳托管费用，延期交纳需经乙方同意，否则乙方应在合理期限内通知甲方交纳，如甲方拒不交纳的，乙方有权解除合同。
六、甲方要配合乙方为学生创造良好的学习条件和氛围，教育学生遵守托管期间的有关规定，不得自行外出、擅自脱离乙方监护。
因下列原因或者学生擅自脱离监护发生意外事故而致人身或者财产损失的，乙方已履行了相应职责，行为并无不当的，甲方不得向乙方提出赔偿要求：
1、地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成的;
2、来自与学生寄宿地点外部的突发性、偶发性或第三方侵害造成的;
3、学生有特异体质、特定疾病或者异常心理状态，乙方不知道或者难于知道的;
4、学生在校期间发生意外伤害的;
5、学生自杀、自伤的;
6、其它意外因素造成的。
七、乙方有义务提供安全的饮食条件，确保学生托管期间履行监护义务。对因提供条件不当、乙方故意或重大过失未能充分履行监护义务，造成学生财产或人身损害的，乙方应当承担相应赔偿责任。
八、学生托管期间若出现较重疾病和其它需要紧急救助情况，乙方要及时告知甲方，甲方得此信息后应前往进行积极救助。如果情况紧急，乙方应及时将学生送往医疗机构救治，并尽最大所能为甲方垫支抢救、治疗和住院等费用，甲方应该尽快将此费用如实归还乙方。对不服从乙方教育管理擅自外出或打架斗殴对他人或自身造成伤害的，其造成的后果由甲方自行承担。
九、甲方须配合乙方教育学生保管好自己的钱物，若非乙方管理责任原因，学生大意或者保管不善丢失钱物，乙方应积极为甲方寻找，如缺乏线索寻找未果，乙方不承担经济赔偿责任。
十、在本协议签订之前，乙方应实事求是地介绍所能提供的各种条件，不得对甲方作出任何不符合事实的宣传和评价，如果由此造成学生不良影响，乙方应承担相应责任。
十一、合同解除
甲方对乙方服务不满意或因其他原因可随时解除本协议，其费用按足月结算，不足半月的按半月计算。学生有下列行为之一的，乙方可通知甲方终止协议，其费用按时间据实结算。造成乙方或他人人身财产损失的.，甲方应承担相应赔偿责任。
1、五次以上不听从乙方管理，经教育无悔改表现的;
2、故意伤害其他学生造成严重后果的;
3、故意损毁乙方财物造成重大损失的;
4、偷盗公私钱物无悔改表现的;
5、其他严重影响托管协议实施的行为。
十二、甲方要积极主动地保持与乙方的联系和配合，甲方如果发生住址、单位、电话等联系方式的变更应该及时通知乙方。
乙方也要将学生托管期间的表现与变化情况充分告之甲方，配合甲方确定学生的教育方案。
十三、本协议自双方签字盖章之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各执一份，未尽事宜，由甲乙双方协商解决，协商不成的，按照《合同法法》的有关规定处理。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
______年___月___日
托管安全协议书7
甲方：xxx小学
乙方：(学生家长或监护人)
小学生年龄小，是非辨别能力差，无论在学业还是身心健康方面的发展都需要家校之间的密切配合，以达到教育的最优化，让学生更好地健康成长和成才。本着有利于学生身心健康发展，让他们个个成仁成才的出发点，学校特与在校外托管中心(班)的学生家长或监护人签订此安全协议书。
一、甲方尽可能地为全体师生营造优良的教学氛围，优化学校的育人环境。
二、甲方不主张乙方把自己的孩子或被监护人托管在外，强烈反对乙方把孩子托管在卫生、安全、教育环境不达标的托管中心(班)。
三、乙方如果确实因为家庭原因需要把孩子或被监护人放在校外托管的，请务必实地察看此托管中心的办学环境，确保自己的.孩子或被监护人在一个安全、舒适的环境中学习。实地察看包括周边环境、从事人员的健康证、消防部门颁发的消防合格证、工商部门颁发的营业许可证和执教人员的教师资格证。
四、乙方要到甲方了解学生上学和放学的作息时间，以便乙方与托管中心签订相关托管协议。甲方早上7：30开校门，中午开校门时间冬春季节为1：50，夏秋季节为2：10;上午放学时间是11：40。下午放学时间分冬春季节和夏秋两个季节不同，冬春季节为下午4：40，夏秋季节为下午：5：00。一年级和二年级学生上午放学时间为11：20，下午冬春季节为3：30，夏秋季节为下午：3：50(星期四下午一、二年级学生也需要上三节课，这天一、二年级学生的放学时刻是冬春季节为4：20，夏秋季节为下午：4：40)。甲方未开校门期间不允许学生到校，更不允许学生在校门口聚集、拥堵，请乙方必须把你的孩子或被监护人的相关作息时间告诉托管中心(班)的工作人员，避免出现监管真空时间，以防止学生进游戏厅或网吧。学校每年5月1日起开始执行夏秋季节作息时间表，10月1日长假后执行冬春季节作息时间表。
五、乙方把自己的孩子或监护人托管在外，托管期间的一切安全责任与学校无关，请乙方务必与相关从业人员签订托管安全协议，确保自己的孩子或监护人的安全。
六、本协议书自签订之日起生效，至学生脱离托管中心(班)失效。
七、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，请各自遵照执行。
甲方(签字或盖章)：xxx小学
乙方(签字)：
年级 班 同学的家长(或监护人)
20xx年9月 日
托管安全协议书8
甲方：_________
监护人：_________
乙方：_________
学校
甲方为提高孩子的学习成绩，保证校外食宿生活安全，培养学生的特长，特委托乙方对甲方孩子进行托管服务，现双方就托管事宜达成如下协议：
一、托管对象：学生____
二、托管时间：年月月共个月
三、托管内容：为中小学生在上午放学后，下午上课前在学校以外提供午餐、午休等生活服务活动，提供作业辅导，特长培训等文化知识学习。
四、托管地点：贸易路南段
五、托管形式：校外学习、生活服务。
六、双方职责：
1、甲方职责：
(1)拟定托管要求;
(2)配合乙方搞好学生的思想品德教育，纪律教育;
(3)负责按本协议书约定向乙方支付托管经费。
2、乙方职责：
(1)负责按甲方的托管要求设计生活、学习方案(计划)，并按双方确认的托管方案(计划)组织合适的.教师实施;
(2)保证教师按本协议书规定按时完成甲方托管要求，未经甲方同意不得擅自调换或变更托管内容;
(3)配备班主任对班级进行日常管理;
(4)学生考试成绩优秀的发给奖励证书;
(5)负责组织学生参加集体有益活动。
七、托管经费：
1、托管费总额为每月元;
2、学员教材费按实际发生额另行支付给乙方;
3、甲方在入办班开始十个工作日内支付托管费给乙方。
八、本协议书未尽事宜，由双方协商解决。
九、本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签章之日起生效。
甲方：_________
乙方：_________
20__年3月20日
托管安全协议书9
甲方： 紫云县苗苗艺术 幼儿园
乙方：家长（监护人）
协议期限：自协议发放之日起至孩子离园之日止
孩子是祖国的未来，是家庭的希望。孩子平安健康，快乐成长是我们共同的心愿，为了确保孩子的安全，做到让孩子高高兴兴到园，安安全全回家，是教师、家长、幼儿共同的责任，要求教师、家长、幼儿树立“安全责任重于泰山”的意识，“生命安全高于一切”的观念，根据上级有关文件精神及结合我园实际情况，现就孩子在园托管安全与家长达成以下协议：
1、 家长接送孩子的.车辆不能进入园内，避免对幼儿造成伤害。
2、 家长严格遵守我园作息时间，早上 7：30——8：30 入园，下午 4：30——5：30 离园。家长在接送孩子时无特殊情况不允许到班和在幼儿园逗留，接到孩子后带好孩子离园并看管好，否则后果自负。如有特殊情况不能按时到幼儿园接孩子，必须提前打电话告知园长及班主任。
3、 为保证幼儿的安全，接送人员只能是其亲属，若有特殊情况只能由其家长的同事或邻居代接。但家长必须告知代接人的姓名及特征，接送人员在接送路上必须看管好幼儿。否则后果自负。同时接送人员必须签字方能接走幼儿。
4、 家长每天送孩子入园前，必须认真检查孩子是否随身带有贵重物品或锋利危险品入园，否则造成的后果由家长自负。
5、 每天送孩子入园，必须把孩子亲自送到接孩子老师的手中。如孩子有轻微病情，必须给老师说明其病情，如带有药品，必须在用药登记表上认真填写，并把药品交给老师，不能让孩子自带药自吃药。否则所造成的后果由家长自负。
6、 家长不能让孩子带零食和玩具入园。
7、 家长发现其孩子生病，最好不能让孩子入园，否则若为传染性疾病或病情加重，所造成的后果由家长负责。
8、 老师发现幼儿有突发病变，必须先通知其家长，若情节严重，先送到医院进行救治。
9、 新生报名时，若孩子有其他病史，如过敏史、传染病史、抽风史、惊厥史及其他特殊病史。
因隐瞒幼儿病史，幼儿在园内发生事故，一切责任由家长自负。
甲方法人签章： 乙方签名： 班级教师：
幼儿班级 幼儿姓名：
日期： 年 月 日
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