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土方工程居间合同

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土方工程居间合同11篇

　　随着广大人民群众法律意识的普遍提高，能够利用到合同的场合越来越多，合同能够促使双方正确行使权力，严格履行义务。那么问题来了，到底应如何拟定合同呢？以下是小编帮大家整理的土方工程居间合同，仅供参考，欢迎大家阅读。

土方工程居间合同11篇

土方工程居间合同1

　　甲方(委托人)：____________________________

　　乙方(受托人)：____________________________

　　甲乙方为了发挥双方的优势，根据《中华人民共和国合同法》，经双方充分协商，依照平等自愿、等价有偿的原则，达成如下协议：

　　一、委托事项

　　1、乙方接受甲方委托，负责就土石方工程项目(以下称该工程项目)，引荐甲方和该项目的单位直接洽谈，向甲方提供关于该工程项目的重要信息，并最终促成甲方与单位签订该工程项目承包施工合同。单位签订书面的工程承包施工合同。

　　2、“居间成功”是指甲方与

　　二、乙方的义务

　　1、乙方必须向甲方提供有关该工程项目的信息，乙方有义务协助甲方对该工程项目进行实地考察。

　　2、乙方承诺向甲方提供的'关于该工程项目的上述信息真实可靠。

　　三、甲方义务

　　1、甲方负责提供资质证书、营业执照等相关资料;负责和进行合同谈判。

　　2、如果居间成功，则由甲方全面履行和单位所签订的专业施工单位合同。甲方因履行施工合同而产生的权利和义务，与乙方无关。

　　3、如果居间成功，则甲方应按本合同约定，向乙方支付居间报酬。如果未及时支付，则逾期每日按未支付居间报酬的1%向乙方承担违约金。

　　四、居间报酬的计算方法、支付时间和支付方式居间报酬的计算方法

　　1、本项目居间报酬为工程承包施工合同金额的_______%。

　　2、居间报酬在甲方与乙方引荐的包施工合同)后日内付清。单位签订该工程项目的专业承_______%。

　　3、甲方可以转帐或现金的方式支付。

　　五、保密事项

　　1、甲乙双方均应充分保守本协议所涉及的商业秘密。

　　2、双方不得以其在居间过程中获得的商业秘密做出不利于对方的行为，否则有权要求对方承担违约责任。

　　六、合同终止

　　1、本合同签字生效后，如果至________年_____月_____日，乙方仍未完成居间任务的，本合同自动终止。

　　2、如果居间成功，本合同完全履行完毕后终止。

　　3、甲乙双方协议解除合同或有其他法定事项时，本合同终止。

　　七、其他事项

　　1、乙方不得将本合同委托事项进行转委托。

　　2、本合同一式贰份，双方各持一份，双方签字盖章后生效。

　　合同签订日：________________年_____________月_______________日

　　合同签订地：___________________________________________________

　　甲方(盖章)：___________________法定代表人：__________________

　　乙方(盖章)：___________________法定代表人：__________________

土方工程居间合同2

　　甲方(委托人)：____________

　　联系电话：____________

　　乙方(居间人)：____________

　　联系电话：__________________

　　甲乙双方为了发挥各自的优势，根据《中华人民共和国合同法》，经双方充分协商，依平等自愿、等价有偿的原则，达成如下协议：

　　第一条、委托事项

　　1、乙方接受甲方委托负责就兰海铁路隧道工程(以下称该工程项目)引荐甲方和该项目的发包单位直接洽谈，向甲方提供关于该工程项目的重要信息，并最终促成甲方或关联组织与发包单位签订该工程项目的专业承包施工合同。

　　2、“居间成功”是指甲方或其有关联关系的公司、其他组织与该建设工程发包方或所有人签订施工合同或实际参与施工。关联关系，则是指公司、控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员与其直接或者间接控制的企业之间的关系，以及可能导致公司利益转移的其他关系。

　　第二条、乙方的义务

　　1、乙方必须向甲方提供有关该工程项目的信息，乙方有义务协助甲方对该工程项目进行实地考察，协助甲方与该工程负责人员的洽谈与沟通。

　　2、乙方承诺向甲方提供的关于该工程项目的上述信息真实可靠。

　　3、乙方应保证该工程项目真实可靠、资金到位、各种施工手续齐全，并能够正常施工。

　　4、乙方在甲方与发包单位进行合同谈判期间，应尽到作为居间人的慎重严谨和诚实义务。如果能够达成施工合同，那么在甲方的`工程施工过程中，乙方仍有义务负责协调好甲方与发包单位的关系。

　　第三条、甲方义务

　　1、甲方负责提供资质证书、营业执照等相关资料;负责与发包单位进行合同谈判;在必要条件下，甲方同意授权乙方就该工程项目与发包单位进行合同谈判，但合同相关条款的确定必须经过甲方同意。

　　2、如果居间成功，则由甲方或其有关联关系的组织全面履行和发包单位所签订的专业施工合同，甲方及关联组织因履行施工合同而产生的权利和义务，与乙方无关。

　　3、如果居间成功，则甲方应按本合同约定，无条件按照本合同第四条约定的付款方式向乙方支付居间报酬。

　　4、我公司承诺将按照业主方要求进行施工，按质按量按工期要求施工。

　　第四条、居间报酬的计算方法、支付时间和支付方式

　　1、甲方向乙方支付本项目居间费用为6%，第一笔居间费合同签订后支付 %，其余款项按业主结算方式按比例、按进度给予支付，该居间费用应缴纳的全部税款由甲方承担。

　　2、居间成功后，在甲方或其关联组织在与工程的发包方签订建设工程施工合同并进场实际施工按照月进度，业主方实际向甲方所支付工程款按比例支付。

　　3、甲方可以转帐或现金的方式支付，乙方在收到相应款项后应当出具相应的收条，无须提供发票。

　　4、如果经过乙方努力，该建设工程施工合同未能签订或甲方及关联公司或单位未能实际参与施工，甲方无须支付居间费。对于乙方在该业务接洽过程中产生的相关业务费用，由乙方自行承担，甲方不再另行支付。

　　第五条、保密事项

　　1、甲乙双方均一致同意本协议及本协议所涉及内容为商业秘密，双方均不得向合同之外第三者泄露。

　　2、乙方在居间过程中所获取的甲方商业秘密，不得向第三方透漏，不得据此作出不利甲方的任何行为。

　　第六条、合同生效及终止

　　1、本合同经双方签字或盖章后生效。

　　2、如果居间成功，本合同完全履行完毕后终止。

　　3、甲乙双方协议解除合同或有其他法定事项时，本合同终止。

　　第七条、争议解决方式

　　如发生合同争议，双方协商解决;协商不成，双方均同意提交签约地仲裁委员会进行仲裁，仲裁委员会的裁决为最终裁决，双方不再产生异议。

　　第八条、其他事项

　　1、乙方不得将本合同委托事项进行转委托。

　　2、本合同一式贰份，双方各持一份。

　　3、如有未尽事宜，双方可另行协商，订立补充合同。补充合同是本合同的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。

　　甲方盖章)：______

　　法定代表人或委托代理人：____________

　　乙方(盖章)：______

　　法定代表人或委托代理人：____________

　　日期：____年_____月____日

土方工程居间合同3

　　甲方:______________________________

　　乙方:______________________________

　　甲乙双方依据《_____》及有关法律在平等自愿、等价有偿基础上,双方经过充分协商，就乙方促成甲方与项目方拉土方工程达成以下协议：

　　一、本协议所指项目方是指名下_______________。

　　二、乙方促成甲方与项目方所拉的土方工程项目位于_______________。

　　三、乙方促成甲方与项目方的土方价位为

　　甲方每拉一车土方，项目方应向甲方支付__________元人民币;有关其他拉土方的细节问题由甲方与项目方沟通，乙方应协助甲方与项目方的沟通。

　　四、本协议所述项目的工期为甲方与项目方签订的拉土方施工合同的期限为准，如甲方与项目方签订的合同到期工程没有完成，甲方与项目方续签合同期限的，本合同有效期限同步延续到甲方与项目方彻底不再有业务关系时该协议终止。

　　五、甲方在该项目提供约辆车进行拉土方施工，最终以甲方实际在该项目上提供的_____为主。

　　六、甲方承诺每辆车每拉一车土方向乙方支付__________(大写：__________)作为居间费，每天居间费的计算方法：每天居间费=每车每趟的居间费_____/天;车总趟数__________/天______________总数

　　七、甲方应将乙方的'居间费汇至乙方指定的'账户内

　　开户行：______________________________

　　户名：________________________________

　　账号：________________________________

　　八、居间费的支付时间为甲方应每天向乙方支付一次。

　　九、违约责任

　　甲方应依据协议约定足额及时向乙方支付居间费，如甲方未按照协议约定向乙方足额及时支付居间费，应向乙方支付所有可算工程价值总费用的30%作为违约金(所有可算工程总价值是指项目方每天向甲方支付的总工程费乘以甲方所有_____所拉土方的天数)。

　　十、争议解决

　　甲乙双方在履行协议中若有争议，协商解决，协商不成，向乙方所在地法院所在地起诉解决

　　十一、本协议生效时间为甲方与项目方签订时生效。

　　十二、本协议一式一份，由乙方保管。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　住址：_______________住址：_______________

　　______年_____月_____日_____年_____月_____日

土方工程居间合同4

　　委托方（施工承包方）： _____________________

　　委托人（施工承包方法人）： _____________________

　　居间人： ______________

　　身份证号码： ______________

　　工程名称： ______________挖运工程。工程总方量： _______万方左右，以实际施工结价方量为准。工程价款：土方14 元、石方22 元，含爆破、开挖、装运。

　　一、委托人与建设方或总承包方正式签订工程施工合同后，按本工程的`总方量石方每方支付壹元（￥： 1。00 元）人民币给居间人作为酬金。

　　二、居间酬金付款办法：按每月进度付款一次，具体办法按委托人人员机械进场，总包方拨付委托人的第一笔工程备料款之日，委托人必须当日支付叁拾万元（￥： 300000。00 元）人民币给居间人作为酬金，余款按进度支付。

　　三、居间人促成委托人与建设方或总承包方合同成立的委托人，应当按照约定支付酬金。

　　四、如委托人不按时支付酬金给居间人时，居间人可凭此合同向人民法院起诉、仲裁或申请支付令，居间人也有权委托业主方或建设方或总承包方在施工方工程款中扣给居间人。

　　五、本居间酬金不承担交纳税金等一切费用。

　　六、本合同一式二份，甲乙双方各执一份，经双方签字或盖章后生效，酬金支付完毕后失效。

　　注：

　　1、该委托人委托以上居间人取得本工程项目。

　　2、居间酬金以现金支付。

　　委托方（公章）： ______________委托人： ______________

　　身份证号： ______________身份证号： ______________

　　联系电话： ______________联系电话： ______________

　　签订地点： ______________

　　居间人： ______________联系电话： ______________

　　____年____月_____日

土方工程居间合同5

　　甲方：联系方式：

　　乙方：联系方式：

　　甲乙双方为了发挥双方的优势，根据《中华人民共和国合同法》，经双方充分协商，依照平等自愿，等价有偿的原则，达成如下协议：

　　一、工程事项

　　终促成乙方与分包公司签订该工程项目承包施工合同。

　　二、甲方义务

　　1、甲方应向乙方提供该工程项目的信息，甲方有义务协助乙方对该工程项目进行实地考察。

　　2、甲方承诺向乙方提供的关于该工程项目的上述信息真实可靠。

　　三、乙方义务

　　1、乙方负责提供资质证书、营业执照等相关资料，负责和分包公司进行合同谈判。

　　2、居间成功后，则由乙方全面履行和分包公司所签订的专业施工合同。乙方因履行施工合同而产生的利益和损失，与甲方无关，乙方不能以任何理由与甲方产生纠纷。

　　四、居间报酬的计算方法、支付时间和支付方式

　　1、本项目居间报酬费用按工程实际方量计算，为每方计算。

　　2、居间报酬在乙方和分包公司签订合同之后，机械进场向甲方支付万元（￥元）。其余部分按每月工程进度拨款方式支付。

　　3、居间成功后，乙方应按本合同约定，向甲方支付居间报酬。如果未及时按实际方量支付相应的居间报酬，则逾期每日按相应居间向甲方支付违约金。

　　4、乙方可以转账或现金的方式支付。

　　五、居间费用的承担：

　　居间费用是指甲方给乙方介绍该土方工程，乙方必须向甲方支付的'信息费用。乙方与分包公司签订合同之后，该报酬作为甲方居间活动费用。

　　六、保密事项

　　1、甲、乙双方均应保守本合同所涉及的商业秘密。

　　2、双方不得以其在居间过程中获得的商业秘密做出不利于双方的行为，否则有权要求对方承担违约责任。

　　七、合同终止

　　1、本合同签字后生效，开工月日至竣工年月日，工程完工合同自行终止。

　　2、如果居间成功，本合同完全履行完毕后终止。

　　3、甲乙双方协议解除合同或有其他法定事项时，本合同终止。

　　八、争议解决方式

　　如发生合同争议，双方协商解决；协商不成，双方同意提交合同签订地仲裁委员会仲裁。

　　九、其他事项

　　1、甲、乙双方不得将本合同转让（或委托）他人。

　　2、本合同一式两份，双方各持一份，双方签字盖章后生效。

　　甲方（签字盖章）：

　　身份证号：

　　乙方（签字盖章）：

　　身份证号：

　　合同签订日期：

土方工程居间合同6

　　甲方(委托人):身份证号码:联系地址:联系电话:

　　乙方(居间人):身份证号码:联系地址:联系电话:

　　甲乙双方为了发挥双方的优势，根据《中华人民共和国合同法》经双方充分协商。依平等自愿，等价有偿的原则，达成如下协议。

　　一、委托事项

　　1、乙方接受甲方委托负责就石家庄至济南高铁往反运输土石方工程项目(以下称该工程项目)引荐，运输单位和甲方洽谈，向运输单位提供该工程项目的信息，并促成运输单位与甲方签订该工程项目承包实施合同。

　　2、“居间成功”是指完成本条例所全部委托事项，运输单位与甲方签订书面的工程施工合同，乙方仅为运输单位提供信息，或为甲方提供联络协助，撮合等服务，均视为委托事项完成。

　　二、乙方的义务

　　1、乙方必须向运输单位提供有关该工程项目的信息，乙方有义务协助运输单位对该工程项目进行实地考察。

　　2、乙方承诺向运输单位提供的关于该工程项目的.上述信息真实可靠。

　　三、运输方的义务

　　1、运输单位负责提供营业执照等相关材料，负责和进行合同谈判。

　　2、如果居间成功，则由运输单位全面履行和甲方所签订的专业施工合同，运输单位所履行施工合同而产生的权力和义务，与乙方无关。

　　3、如果居间成功，则甲方应按本合同约定向乙方支付居间报酬，如果未按时支付则逾期每日按未支付居间报酬的10%向乙方承担违约金。

　　四、居间报酬的计算方法、支付时间、和支付方式

　　1、甲方承诺每车每吨公里土石方向乙方支付_______元，作为居间费。

　　2、每天居间费的计算方法:每天居间费=每车每趟每吨每公里每吨的居间费/天_____每车总趟数/天______车辆总数。

　　3、居间费的支付时间为:运输单位每辆车往返一次由甲方向乙方支付一次。

　　4、甲方可以转账或现金支付。

　　五、运输单位

　　在该项目提供的车辆最终以运输单位实际在该项目上提供的总的车辆为主

　　六、本协议所述项目的工期

　　为运输单位与甲方签订的拉土石方施工合同的期限为准，如果运输单位与甲方签订的合同需要续签合同期限的，本合同有效期限同步延续到运输单位与甲方彻底不再有业务关系时，该协议终止。

　　七、保密事项

　　1、甲乙双方均应充分保守本协议所涉及的商业机密。

　　2、双方不得以其在居间过程中获得的商业秘密作出不利于对方的行为，否则有权要求对方承担违约责任。

　　八、争议解决方式

　　如果发生协议争议，双方协商解决。协商不成，双方同意提交协议签订地仲裁委员会仲裁。

　　九、其他事项

　　1、乙方不得将本协议委托事项进行转委托。

　　2、本协议一式贰份，双方各持一份，双方签字盖章后生效。

　　甲方:乙方:

　　________年______月______日________年______月______日

土方工程居间合同7

　　甲方:

　　乙方:

　　甲乙双方依据《中华人民共和国合同法》及有关法律在平等自愿、等价有偿基础上,双方经过充分协商，就乙方促成甲方与项目方拉土方工程达成以下协议：

　　一、本协议所指项目方是指名下渑池县煤矿。

　　二、乙方促成甲方与项目方所拉的土方工程项目位于三门峡渑池县张村镇露天煤矿(下文均称渑池县煤矿)。

　　三、乙方促成甲方与项目方的土方价位为：甲方每拉一车土方，项目方应向甲方支付105元人民币;有关其他拉土方的细节问题由甲方与项目方沟通，乙方应协助甲方与项目方的沟通。

　　四、本协议所述项目的工期为甲方与项目方

　　签订的拉土方施工合同的期限为准，如甲方与项目方签订的合同到期工程没有完成，甲方与项目方续签合同期限的.，本合同有效期限同步延续到甲方与项目方彻底不再有业务关系时该协议终止。

　　五、甲方在该项目提供约辆车进行拉土方施工，最终以甲方实际在该项目上提供的车辆为主。

　　六、甲方承诺每辆车每拉一车土方向乙方支付元(大写：)作为居间费，每天居间费的计算方法：每天居间费=每车每趟的居间费/天×每车总趟数/天×车辆总数

　　七、甲方应将乙方的居间费汇至乙方指定的账户内：

　　开户行：

　　户名：

　　账号：

　　八、居间费的支付时间为：甲方应每天向乙方支付一次。

　　九、违约责任

　　甲方应依据协议约定足额及时向乙方支付居间费，如甲方未按照协议约定向乙方足额及时支付居间费，应向乙方支付所有可算工程价值总费用的30%作为违约金(所有可算工程总价值是指项目方每天向甲方支付的总工程费乘以甲方所有车辆所拉土方的天数)。

　　十、争议解决

　　甲乙双方在履行协议中若有争议，协商解决，协商不成，向乙方所在地法院所在地起诉解决

　　十一、本协议生效时间为甲方与项目方签订时生效。

　　十二、本协议一式一份，由乙方保管。

　　甲方：乙方：

　　住址：住址：

　　年月日年月日

土方工程居间合同8

　　甲方委托方： ____________

　　乙方居间方： ____________

　　根据《中华人民共和国合同法》经甲乙双方充分协商，本着平等自愿，有偿服务的原则，就甲方委托乙方居间引荐并促成签订________市________区________土石方工程项目一事，达成如下协议：

　　一、工程概况

　　1、工程名称： ________市________区________区BT项目；

　　2、工程地点： ________市________区；

　　3、承包性质：分包；

　　4、工程价格：土方工程挖运平运距1km以内合同价14 元/立方米税后价，下同，土方超过1km运距及石方开炸等按照甲方与总承包方签订的分包合同规定执行。

　　二、委托事项

　　1、乙方接受甲方委托，负责上述工程引荐甲方与________建筑工程有限公司签订分包合同；

　　2、签订分包施工合同总价________亿元人民币。

　　三、乙方义务

　　1、真实详尽地向甲方介绍有关工程概况；

　　2、主动维护甲方利益，积极协调与总包方的`关系。

　　四、甲方义务

　　1、及时提供全部有效的用于签订分包合同的所有手续；

　　2、合同签订后严格按合同进场施工，及时支付居间报酬。

　　五、居间报酬，支付时间和方式

　　1、本工程居间费按照甲方分包的工程量提取，每立方土方提取写： ________ 元；

　　2、居间费支付方式，在预付款和进度款进账后甲方依据居间费比例标准支付给乙方；

　　3、委托方可以转账或现金方式支付；

　　4、居间人也可以有权委托总包方________建筑工程有限公司在承建方分包的工程款内代扣给居间人。

　　六、其它事项

　　1、本合同若发生争议，双方协商解决；协商不成可在________仲裁；

　　2、委托方与发包方发生的任何法律与经济纠纷均与居间方无关，居间方不承担连带责任；同时本合同不可撤销，不可更改，不因法人、代表人项目经理更改而失效；

　　3、本合同为甲乙双方不可撤销的内部劳务费分配承诺，与施工合同协议具有同等法律效力，甲方未经乙方同意，不得转让劳务费给第三方；

　　4、甲乙双方对本协议履行过程中所接触或获知的对方任何商业信息，均有永久性的保密责任与义务，任何一方因违反保密义务给另一方造成的各种损失，过错方要予以对应的全部经济赔偿并承担各项法律责任；

　　5、本合同一式四份，双方各执两份，具有同等法律效力。

　　甲方章或签字： _______乙方签字： __________

　　身份证号： ____________身份证号： ____________

　　联系电话： ____________联系电话： ____________

　　合同签订地点： ______________________________

　　合同签定日期： ______________________________

土方工程居间合同9

　　委托方： _____________________

　　居间方： _____________________

　　第一条：事项确认

　　委托方确认是经居间方介绍才获得该工程项目信息，并确认居间方为委托方与矿主方县矿产品有限公司签订该项目施工合同的居间人。

　　第二条：委托方责任

　　1、具有完全民事行为能力和支付居间费的人，具有能够承担该工程项目的施工能力。

　　2、能与居间人签订该工程项目的居间协议，诚实信用履行该工程项目的居间协议。

　　第三条：居间方责任

　　1、给委托方提供准确工程信息及工程项目地址。

　　2、自行承担该工程项目活动期间的`一切费用和自身的安全责任，直至委托方与矿主方县矿产品有限公司签订该工程项目的承建施工合同。

　　3、在施工期间，居间方应积极配合委托方处理，施工事务时，以及施工过程中委托方和矿主方的协调工作。

　　第四条：委托方与矿主方县

　　巨潮矿产品有限公司签订该工程项目施工合同之日起，居间人的居间活动结束，此工程项目居间合同协议书双方签字生效，双方不得任何理由反悔。

　　1、委托方与建设方签订该工程项目：重晶石开采，石方、土方的开挖。

　　2、委托方重晶石石方每立方，土方硅矿。

　　第五条：付款方式

　　1、委托方按每月进度款足额支付居间费给居间方。

　　2、委托方得到建设方的进度款时，在三个工作日内向居间方支付居间费。

　　3、该工程完工之后，委托方得到建设方支付的结算款后，三个工作日内一次性付清居间费，不得任何理由拖欠余款。

　　第六条：如委托人不按时支付居间费，居间人可凭此合同向人民法院起诉，仲裁或申请支付令。按工程并且要委托方与建设签订的工程项目总量计算，居间人所得的居间费，另外加收5%的延迟费用。本合同支付完毕后此协议自然失效。

　　委托人： _____________________

　　居间人： _____________________

　　_______年_____月_____日

土方工程居间合同10

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　现甲方有土方挖装、转运、弃土推平工程壹宗，现委托乙方承包操作，为使工程按时按质按量依时顺利完成，经甲乙双方友好协商订下如下条款，以便双方共同遵守执行。

　　一、工程地点：

　　二、工程承包内容：乙方承包基地场地内土方挖装，转运弃土推平。

　　三、工程承包范围及单价：以原土地挖装，在场地内转运、弃土推平，以（不含税金）每壹立方米元整，以（含税金）每壹立方米元整，总工程量为万立方，总造价为人民币元整。土方挖装、转运由甲方提供图纸，并无偿协助施工，及时提醒不足之处，免以后双方引起误会所造成工期的延误。

　　四、工程承包期限：从_______________年_______________月_______________日起至_______________年_______________月_______________日止。如因甲方土地纠纷或其他原因所造成的不能正常施工，时间不能及时完成土方，应按时间顺序推延。

　　五、工程付款方法：机械进场施工2天后，甲方支付乙方油料费及员工生活费人民币壹拾万元，以后每施工十天按工程进度预付工程量的`80%款，工程完成后，余款在天内一次性付清完工程款。

　　六、双方责任：

　　（1）甲方负责委派现场施工技术人员，提供图纸所标高及指导弃土平整，动工前应双方确认工程量，计量方法应按图纸测量计算工程量，甲方负责工地住宿、水、电、工地所引起的纠纷、人为破坏机械的损失。

　　（2）乙方负责机械油料费及其他机械管理人员的费用，负责按质、按量、按时顺利完成土方工程任务，乙方负责自己保管机械，人员食膳、维修机械的自理。

　　七、本合同有效期限：经甲、乙双方即签订之日起生效，具有同等法律保护，工程完成付完款后自动失效。

　　八、此合同一式两份：甲、乙双方各执一份，希双方应共同友好遵守执行。

　　甲方（公章）：_________

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日